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GIFT, transferencia a la trompa
#1
Transferencia de Gametos a la Trompa (GIFT)

El GIFT (Transferencia de gametos a la trompa) es un método de reproducción asistida dirigido a parejas infértiles. Su finalidad es que los espermatozoides fecunden óvulos en su sitio natural, la trompa de Falopio. Como se comprenderá, es requisito indispensable que al menos una trompa este sana.
EI GIFT está especialmente indicado en parejas en que se ha probado la capacidad fecundante de los espermatozoides. También esta indicado en la infertilidad de causa desconocida, y en los casos con alteraciones seminales leves.

Las etapas del GIFT son:
  • Estimulación de la ovulación
  • Aspiración folicular
  • Laparoscopía
  • Eficiencia del procedimiento
  • Complicaciones
  • Destino de los ovocitos remanentes

Estimulación de la ovulación:
Durante un ciclo ovulatorio espontáneo, de todos los folículos (estructura del ovario en cuyo interior están los ovocitos) seleccionados en cada mes (aproximadamente 10), sólo uno alcanza la madurez (folículo dominante). El resto de los folículos se reabsorben y nunca mas serán usados por el ovario. Así, solo un ovocito tiene la oportunidad de ser fecundado en cada ciclo. En ocasiones extraordinarias, se seleccionan mas de un folículo, con la consiguiente producción de mas de un ovocito. Estos son los casos en que pueden producirse gemelos no idénticos en forma espontánea.
EI objetivo de la estimulación de la ovulación es reclutar un mayor numero de ovocitos en ambos ovarios y evitar la reabsorción de la población de folículos que acompaña al dominante. Esto permite disponer de un mayor numero de ovocitos los que una vez aspirados del ovario, puedan ser inseminados para facilitar su fecundación.

Por qué se requiere más de un ovocito? Dependiendo de la edad de la mujer; algunos ovocitos producidos espontáneamente tienen alteraciones cromosómicas, que no impiden su fecundación pero impiden la implantación y el normal desarrollo del embrión.
La frecuencia de alteraciones cromosómicas aumenta con la edad de la mujer, llegando a aproximadamente un 70% de los ovocitos producidos en mujeres de 40 o mas años. Considerando que, ya que no todos los ovocitos podrán ser fecundados, no todos los fecundados llegarán a ser embriones y no todos los embriones llegarán a implantarse, es que se intenta fecundar mas de un ovocito.
Al fecundar mas de un ovocito, se aumenta la probabilidad de tener más de un embrión. AI transferir mas de un embrión existe una probabilidad mayor que uno de ellos este normalmente constituido y pueda implantarse. Es por ello que al transferir más embriones, aumenta la probabilidad de embarazo. Esto sin embargo, también aumenta la posibilidad de un embarazo múltiple.

Métodos de estimulación hormonal : La estimulación hormonal consta de dos etapas. La primera consiste en bloquear las descargas de LH de la hipófisis de la mujer. Esto se logra con inyecciones subcutáneas diarias de agonistas y/o antagonistas de factores hipotalámicos (GnRH). También puede usarse en inyecciones de deposito 0 inhaladores. Una vez bloqueada la hipofisis de la mujer; se inicia la segunda etapa que consiste en estimular hormonalmente los ovarios de la mujer. Las drogas mas usadas para la estimulación de la ovulación, son una combinación de las dos hormonas con que la hipófisis normalmente estimula al ovario. Estas son: la hormona Folículo Estimulante (FSH) y la hormona Luteineizante (LH), llamadas genéricamente HMG. También se cuenta con FSH pura lograda mediante tecnología de DNA recombinante. Dependiendo del caso, en algunas oportunidades se usa una combinación de antiestrógenos (citrato de clomifeno) en asociación con HMG.
A veces los medicamentos usados pueden provocar algún efecto secundario leve como dolor de cabeza, cambios en el estado de animo, inflamación abdominal, aumento gradual de peso. Sin embargo si se llegara a presentar síntomas como visión borrosa, dolor de cabeza intenso o aumento acelerado de peso es indispensable informar a su médico.
La estimulación de la ovulación dura en promedio entre 10 Y 12 días. Durante este período y para evaluar el crecimiento y desarrollo de los folículos, se hace un seguimiento ecográfico. Esto consta de 3 a 4 ecografías transvaginales y se toman algunas muestras de sangre (no se requiere ayuno) para medir el nivel de estradiol (hormona producida por el folículo) el que aumenta a medida que los folículos crecen.
Cuando la mayoría de los folículos ha alcanzado un tamaño promedio de 18 - 20 mm, se inyecta una hormona llamada HCG que es la hormona encargada de terminar la maduración folicular. Alrededor de 36 horas post-HCG se programa la aspiración folicular.

Aspiración Folicular:
La aspiración folicular es un procedimiento que tiene por objeto extraer los ovocitos del interior de los folículos. Se realiza mediante la punción del ovario con una aguja que se introduce a través de la vagina y guiada al interior de los folículos mediante visualización ecográfica. Este es un procedimiento ambulatorio que requiere de anestesia local y a veces general dependiendo de la paciente y de la localización topográfica de los ovarios.
La paciente debe hospitalizarse en ayunas (al menos de 6 horas) una hora antes del procedimiento.
Inmediatamente después de obtenidos, los ovocitos son clasificados morfológicamente y guardados en la incubadora en cápsulas que contienen medio de cultivo y que han sido previamente rotuladas con el nombre de la paciente. La aspiración folicular demora aproximadamente 30 minutos, después de lo cual la paciente reposa en una sala de recuperación por un plazo variable que dependerá de los requerimientos que hubo de anestesia general.
El marido puede traer la muestra de semen (obtenida por masturbación) directamente de su casa o hacerla en el laboratorio. SI la muestra de semen es traída de la casa, esta de be ser entregada en el laboratorio ideal mente dentro de una hora de producida y mantenida a temperaturas no inferiores a 20 grados Celsius. EI semen es procesado en el laboratorio con el objeto de lograr extraer del semen y concentrar en medios de cultivo (igual al de los ovocitos), una sub población de espermatozoides móviles que en dicho medio, adquirirán la capacidad de fecundar.
Después de la aspiración folicular se puede presentar un pequeño dolor abdominal que cede con el uso de analgésicos y desaparece en el transcurso del día. También puede haber sangrado vaginal. Sin embargo si se presenta, fiebre, dolor agudo, o sangrado excesivo, debe informarse al médico de inmediato.

Laparoscopía
A continuación de la aspiración de los folículos se realiza una laparoscopía con la paciente bajo anestesia general y durante este procedimiento se introduce un fino catéter por una de las trompas, que en su interior contiene los óvulos y espermatozoides separados por una burbuja de aire.
AI día siguiente, la mujer recibe apoyo hormonal diario con Progesterona. La vía de administración puede ser intramuscular o vaginal y ocasionalmente por vía oral. EI suplemento hormonal se mantiene diariamente hasta la detección de embarazo. Si la mujer esta embarazada el suplemento con progesterona se continua por otras cinco semanas. Si bien no esta absolutamente demostrado, existen algunas evidencias que sugieren que la implantación embrionaria y el mantenimiento del
Catorce días después del GIFT puede medirse en la sangre de la mujer una hormona (B-HCG) que permite documentar la presencia de embarazo. Esta hormona duplica su valor cada 1,5 a 2 días. De esta manera, mediciones seriadas pueden aportar información útil relativa a la calidad de la gestación antes de ser visible con ecografía transvaginal 21 días después del procedimiento.

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Eficiencia del procedimiento GIFT
La eficiencia puede medirse en la proporción (tasa) de mujeres que logra un embarazo luego de haber aspirado sus folículos o de haber transferido óvulos y espermatozoides a la trompa. Sin embargo, considerando que la proporción de abortos espontáneos es de alrededor de 15%, la forma más real de evaluar la eficiencia es indicando la proporción de partos o nacidos vivos por cada cien ciclos de aspiración folicular y trasferencia de gametos (óvulos y espermatozoides).
La eficiencia de los procedimiento está determinada por la calidad de los profesionales y el equipamiento del centro. Sin embargo, existen condiciones que afectan las posibilidades de embarazo independiente de la calidad del centro. Estas son el numero de óvulos que logra transferirse a la trompa y la edad de la mujer.

Complicaciones mas frecuentes de los procedimientos GIFT

Hiperestimulación ovárica:
Es una respuesta exagerada del ovario a la estimulación de la ovulación, en que el número de folículos en crecimiento es mucho mayor que el deseado. Se caracteriza por un aumento del tamaño de los ovarios y hay distensión abdominal por retención de Iíquido.
Ocurre en 1 a 5% de los ciclos estimulados. Esta probabilidad está aumentada en mujeres jóvenes con síndrome de ovario poliquístico. Cuando es severa se pueden producir alteraciones de la coagulación, alteración de la función renal, hemoconcentración, colección líquida abdominal y aun torácica. Esto es una condición transitoria que a veces requiere hospitalización para una mejor vigilancia.
Ocasionalmente se requiere drenar el líquido acumulado en la cavidad abdominal para aliviar la distensión.
EI conocimiento actual y el acceso a mediciones rápidas de la hormona femenina (Estradiol) así como la ecografía, permite en la mayoría de los casos predecir este cuadro con suficiente anticipación. Cuando esto es así, se recomienda cancelar el ciclo de estimulación no dando la inyección de HCG o usando albúmina endovenosa durante la aspiración folicular.

Embarazo tubario:
Es la implantación del embrión en la trompa. Este diagnóstico se puede hacer alrededor de 21 días después de la transferencia embrionaria, cuando por ecografía se puede ver el saco gestacional. Esta complicación ocurre en la población general en alrededor del 1 - 2% de los casos y en los ciclos de FIV esta incidencia aumenta a 4% en gran parte debido a que las personas que deben recurrir a estos procedimientos tienen patología tubárica y uterina que facilita la ocurrencia de esta complicación. Si el diagnóstico es de certeza, este debe ser resuelto de inmediato, ya sea a través de cirugía por laparoscopia o en ciertos casos mediante la administración de una droga quimioterapéutica llamada Metotrexato. Este, inhibe la multiplicación celular del embrión, con lo que disminuye el riesgo de ruptura tubárica.

Torsión Ovárica:
EI ovario hiperestimulado puede duplicar o triplicar el tamaño de un ovario normal. EI peso aumentado y la distensión abdominal, puede facilitar su torsión estrangulando el sistema vascular lo que origina intensos dolores cólicos. Si el cuadro no se resuelve espontáneamente, se produce necrosis (muerte celular) destrucción y hemorragia ovárica. Es una emergencia medica que requiere de solución inmediata.·EI tratamiento de esta situación es quirúrgico, por laparascopía ya sea destorciendo el ovario, que rápidamente recupera su vitalidad o extirpando el ovario cuando el compromiso circulatorio es tan extenso que no permite la sobrevida del mismo. Esta patología se presenta en menos de un 1 % de los casos.

Otras complicaciones:
Algunas complicaciones locales derivadas de la punción transvaginal durante la aspiración folicular, aunque de muy baja frecuencia, son hemorragia por lesión de la pared vaginal, infección pelviana (absceso tubo ovárico) sangrado ovárico y final mente lesiones de las estructuras vecinas tales como intestino.

Defectos de Nacimiento:
EI porcentaje de malformaciones de los recién nacidos producto de las técnicas de fertilización in vitro, no es mayor que el de la de la población general. En la información publicada a nivel mundial y latinoamericana, las tasas de malformaciones no superan la encontrada en la población general en edad reproductiva (2 a 2.4% de los nacidos examinados).

Embarazo múltiple:
La tasa (proporción) de multigestación es una consecuencia directa del numero de ovocitos transferidos y de la edad de la mujer: La tasa global de multigestación es 29%. Esto significa que de cien embarazos, 29 se inician con dos o mas sacos gestacionales. Un 10% de estos reducirá espontáneamente un saco, evento que ocurre habitualmente antes de la semana 12 de gestación. Dependiendo del acceso a centros hospitalarios adecuados y de las condiciones físicas de la mujer, el devenir del embarazo gemelar para la madre y para los bebés, no debiera reportar grandes diferencias respecto a gestaciones únicas. Sin embargo, la gestación triple y cuádruple se asocian a mayor tasa de abortos, muertes fetales en útero, partos prematuros y mayor morbimortalidad neonatal. La prematuridad y las complicaciones neonatales determinan en muchos casos, severas secuelas para los nacidos de gestaciones triples y mas. La única manera de disminuir la tasa de multigestación es disminuyendo el numero de ovocitos a transferir con el consiguiente impacto en las tasas de gestación. Este tema debe ser discutido extensamente entre el equipo de profesionales y la pareja.
En ocasiones, el numero de ovocitos recuperados del ovario es mayor del que la mujer puede o desea usar: EI destino de los ovocitos remanentes de be ser decidido por la pareja. En general pueden optar por donarlos a receptoras, al laboratorio o pueden también eliminarlos.

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Destino de los ovocitos remanentes:

Donación al Laboratorio:
Los ovocitos donados en este caso son utilizados para investigación, en cuyo caso debe ser especificado que tipo de investigación se desarrollará con los gametos.

Donación a otro paciente (receptora):
La donación de óvulos se realiza a parejas heterosexuales en que la mujer no tiene ovarios por razones genéticas, quirúrgicas o por radioterapia en tratamientos de cáncer. También se realiza en mujeres con falla ovárica prematura (menopausia precoz). Es decir; mujeres que nacieron con un numero menor de óvulos y por ello su menopausia será prematura.
También la donación esta indicada, cuando la mujer es portadora de alguna enfermedad ligada a genes, que de ser transmitida ocasionaría enfermedades severas en la descendencia. Los óvulos donados son inseminados con los espermatozoides del marido/pareja de la paciente que los recibe.
Cualquiera sea la decisión de la paciente, esto debe ser respaldado por la firma de un consentimiento informado.

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Costos y honorarios:
Se entregara un presupuesto que incluye los honorarios médicos, así como los costos del seguimiento ecográfico con las determinaciones hormonales, y la hospitalización tanto para la aspiración folicular y la transferencia de gametos a la trompa.
No incluye medicamentos que se señalarán cuando se comience la estimulación ya que cada paciente tiene una estimulación particular.

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(Para ser firmado por la pareja)
Hemos leído este informativo y hemos tenido la oportunidad de preguntar y aclarar las dudas en relación al tratamiento.
Conocemos y aceptamos que podría presentar mi retiro del programa en cualquier momento y por cualquier razón.
Entiendo que este consentimiento solo es valido para este ciclo de tratamiento.
He recibido copia de este formulario.
Nombre ____________________
Firma _________________
Nombre _________________
Firma __________________
(Ciudad y fecha) __________________´


Certificación Médica:

Certifico que antes del inicio del tratamiento y previo a que el paciente firme este documento:
  1. Yo, a alguno de los miembros del equipo ha entregado información sobre la naturaleza. propósito, riesgos y beneficios, así como las alternativas al tratamiento propuesto.
  2. Me he juntado con la paciente para discutir la información, le he dado la oportunidad de preguntar y he respondido satisfactoriamente a todas sus dudas.
Creo que la paciente ha entendido completamente, lo que le he explicado y ha consentido en realizar el tratamiento propuesto.
Nombre ___________________
Firma ________________
(Ciudad y fecha) ____________

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