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Cuando ya no queremos/podemos seguir con
#1
..Les dejo planteada la pregunta.... ¿Hasta cuándo o hasta donde seguir? ¿para quienes los dejaron, cuándo decidimos dejar los tratamientos? ¿qué habíamos resuelto ya? ¿qué dolores habíamos ya vivido? ¿qué conflictos habíamos superado? ¿cuándo nos sentimos listos?


como un par de elementos para la conversa les copio extractos de un par de artículos que están en algunas carpetas de aquí mismo..

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Las etapas del duelo que vive una pareja diagnosticada con infertilidad son:

1.- Shock
Las parejas al enterarse o darse cuenta que tienen un problema de infertilidad se quedan en shock. Nunca lo imaginaron, y como no lo toleran, se presenta una fase de negación. Utilizan sus defensas en un intento de negar la realidad dolorosa que está emergiendo. Racionalizan, evitan y continúan buscando una manera de salir de esto a través de excusas: deciden que el problema es que han trabajo mucho, necesitan vacaciones para poder tener sexo productivo, etc. La infertilidad no les puede estar sucediendo a ellos, es temporal y seguramente se va a resolver en un tiempo.

2.- Enojo
El enojo es probablemente la respuesta más común a cualquier situación en que la persona se siente tratada injustamente, humillada, desechada o fracasada. La infertlidad causa todos estos sentimientos. Las parejas infértiles se sienten francamente incomprendidas, la infertilidad es injusta y sus cuerpos y mentes se sienten humillados por los interminables estudios, tratamientos y estrés emocional, así que tarde o temprano el enojo aparece como una respuesta a todas las circunstancias desagradables.

El primer enojo que se experimenta es cuando se dice ¿Por qué yo?, todos pueden y yo no. ¿Qué hice que otros no han hecho?
Después el enojo se dirige del yo al tú. ¿Por qué a ti? Y en la pareja esto puede volverse un problema al atacarse mutuamente. La ira y el enojo se vierten hacia el cónyuge. La presión psicológica en estos momentos es grande a través de reproches al otro o echándole la culpa de todo. Esto trae dificultades de comunicación, resentimiento, enojo, especialmente si existe un diagnóstico de que uno de los dos tiene un problema que impide el embarazo.

A veces Dios es el destinatario del enojo. Las parejas se sienten abandonadas por Él e ignorados en sus plegarias. Sienten que Dios los castiga por algo malo que hicieron.

3.- Negociación
La situación se les va de las manos y la persona generalmente trata de hacer "lo que sea" para recuperar el control. La negociación es un arreglo que ante la desesperación, se hace con Dios o consigo mismo: se prometen cosas o se hacen mandas. Tristemente cuando más negocia una persona, más pierde el control y siente más soledad.

4.- Desesperanza
En este largo camino de la infertilidad, la pareja comienza a sentirse abandonada, desesperanzada, desesperada y desolada. Piensa que no existen opciones viables o positivas a su problema.

El tiempo no ayuda y caen en un estado de desesperanza. La esperanza realista es abandonada, en su lugar, hay dolor, depresión e impotencia. Reconocen que han fallado en lo que consideran una función esencial en su vida. Sentimientos de ser inadecuado, culpa y acusación emergen. Es de naturaleza humana substituir la culpa con acusación, intentando no sentirse responsable. La culpa es dirigida a veces a la pareja, al doctor, o al mundo en general. La seguridad en uno mismo en su sentido de masculinidad o femineidad es amenazada, la actividad normal es interrumpida, y es difícil continuar con la rutina. Las diferencias individuales en el curso de este proceso van a afectar la relación matrimonial, dejando a cada miembro de la pareja aún más solo en su lucha.

Este sentimiento retrasa la recuperación ya que muchas veces se recurre interminablemente al pasado y hay hechos que se cuestionan. A pesar de que los tratamientos para la infertlidad no pueden curar estos sentimientos, las parejas deben hablar de ellos para aprender a manejarlos y seguir adelante hacia la siguiente etapa.

6.- Aceptación
Una vez que la pareja se ha rendido a la desesperación de su duelo, puede comenzar a salir de el. Cuando han llorando bastantes lágrimas, sentido suficiente rabia, se han sacudido emocionalmente tanto uno como la pareja, cada uno puede comenzar a reorganizar y aproximarse a la aceptación y resolución. Y entonces también como pareja lo pueden hacer. Pueden renovar el sentido positivo de ellos mismos a pesar de los problemas reproductivos, reconociendo lo que tienen para ofrecer a cada uno y a un niño, y prepararse a ellos mismos para las tareas que inesperadamente se volvieron necesarias si quieren que su familia crezca a través de otras opciones.

El camino a esta aceptación, en tiempo y en intensidad, varia de una pareja a otra, es diferente entre hombres y mujeres, e incluye otros aspectos de la pareja misma.

Aunque la dificultad reproductiva es identificada en un miembro de la pareja, la aceptación es necesaria en ambos. Se espera una etapa estresante en la relación. Parte de este estrés se debe a la parte no hablada del problema.

"Este momento es cuando la pareja ya no necesita protegerse a sí mismas del dolor de la infertilidad. La aceptación no significa que el problema desaparezca, sino que se puede manejar y se hace de una forma sana, tanto en lo individual como en pareja. En la aceptación se puede hablar del problema aunque sepan que duele, pero que pueden vivir con este dolor al tratarlo adecuadamente. La pareja se adapta y controla la situación. En este momento pueden ya tomar una decisión respecto al camino que seguirán." (2)

7.- Las alternativas y la esperanza
La pareja vive momentos de calma y es cuando se abren las puertas a caminos no pensados, ni planeados por ellos mismos, pero que los invitan a continuar una vida feliz.
En esta etapa se pueden plantear distintas alternativas de poder llegar a ser padres.

La pareja fértil de la persona infértil la mayoría de las veces se ve así misma como infértil, ya que vive el duelo de la pérdida de sus sueños y expectativas. Aún cuando reconozca que tienen la opción de vivir su fertilidad con una pareja reproductiva distinta (por ejemplo donador), debe trabajar sus pérdidas por infertilidad, reconociendo que eligiendo una opción que va a impedirle perder continuidad genética, la gratificación emocional y física de la experiencia del embarazo y de ser madre o padre, aún va a renunciar a un sueño de concebir juntos un hijo.

Hay parejas que ya tienen un hijo y no pueden tener otro. En este caso el proceso de duelo y aceptación no es más sencillo. Algunas parejas pueden atenuar sus sentimientos ya que han comprobado su fertilidad por lo menos una vez. Sin embargo, el estrés externo es mayor para estas parejas, ya que suelen vivir desolación e incomprensión por parte de los doctores, familiares y amigos.

Los duelos no resueltos pueden afectar a varios aspectos de sus vidas: físico, emocional, relacional y espiritual.

Basado en Artículo de Internet,Girault, Ma. Inés. INFERTILIDAD. y experiencias obtenidas de pacientes en trabajo terapéutico

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MOTIVACIÓN PARA LA ADOPCIÓN Y PARENTALIDAD

En general, podríamos decir que la paternidad, en sentido amplio, da la posibilidad de continuidad familiar, de dejar un heredero, de poder forma la propia familia,... pero sabemos que además hay otras variables de carácter individual que determinan en cada caso el proyecto de paternidad y la manera de ejercer las funciones parentales.

¿Qué entendemos por motivación? ¿Por qué queremos adoptar a un menor? ¿Cuál es el aspecto más atractivo de la adopción? ¿Cuáles son las motivaciones implícitas y explícitas? ¿Por qué la motivación es un tema a valorar en el proceso de adopción? ¿Cómo se relacionan motivación y parentalidad? ¿Hasta qué punto «la motivación » que lleva a una pareja a tener un hijo está relacionada también con las situaciones de abandono, de negligencia y hasta incluso de maltrato?



En primer lugar podríamos hablar de las motivaciones explícitas (motivos) que son formuladas con frases como éstas: «Siempre he querido adoptar, quiero tener un hijo y ahora pienso que es el mejor momento», «Queremos ser padres y como no tenemos hijos propios queremos un hijo adoptivo», «Hay muchos niños que no tienen familia y que están sufriendo y es mejor adoptarlos y no traer más niños al mundo», «Quiero ser padre y no tengo pareja, quiero ayudar», «Estamos en una sociedad multicultural y queremos que nuestra familia sea representativa».

Respecto a las motivaciones implícitas o expectativas depositadas en la adopción:


Se observa que, en casos de padre o madre solos, la adopción puede ser vivida como una manera de independizarse de su familia de origen, una posibilidad de dejar de hacer de hijo ofreciendo un nieto; la adopción les puede ofrecer también la posibilidad de no encontrarse solos,....


En aquellas parejas que son fértiles, que están tomando anticonceptivos y que dan prioridad a la paternidad adoptiva y descartan la biológica, bajo un discurso basado en la solidaridad, la ideología y los valores éticos, nos encontramos que hay una sensibilidad especial hacia el dolor, experiencias familiares negativas respecto al parto y/o embarazo, enfermedades, miedos respecto a su estado de salud... La adopción la afrontan como una vía más fácil y menos arriesgada. ¿Cómo quedará reflejado en su nivel de implicación como padres? ¿Se habrían de trabajar previamente estos miedos antes de hacer un proyecto de paternidad?
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#2
Cuando nos encontramos con parejas que ya han sido padres biológicos y que desean darle un hermanito a su hijo biológico (por infertilidad o no), sería interesante poder revisar el motivo de la adopción y las expectativas respecto al «hermano»: «Así tiene alguien con quien jugar y entretenerse», «Para que no esté tan pendiente de los padres», «Como que el primero es de mi marido, éste será mío»,....


Las parejas o personas no fértiles, han pasado muy a menudo por momentos de dificultad que se han podido resolver, o no, de manera adecuada. ¿Quizá la adopción, en algunos casos, sea una manera de tapar la no elaboración de la infertilidad y los conflictos de pareja que podría comportar? Si fuera así, ¿cómo afectaría esta situación emocional en la crianza del hijo?: triangulaciones, rechazo,... Cuando expresan que no pueden vivir sin hijos, ¿nos hemos de tranquilizar? O podríamos contemplar la hipótesis de ¿qué pasa en la relación de pareja?


En las familias que han perdido un hijo, consideramos conveniente respetar un tiempo mínimo de «duelo» antes de hacer un proyecto de paternidad adoptiva, para valorar después las expectativas que se estarían depositando en el hijo adoptivo.


Una mención especial merecen también las familias que, a pesar de la complejidad, se empeñan en solicitar la adopción de dos menores al mismo tiempo (sean o no hermanos). Tienen la fantasía de que si vienen dos menores juntos, que ya se conocen y que hablan el mismo idioma, se sentirán menos solos y se harán compañía el uno al otro. ¿Significa esto que los padres no se habrán de implicar tanto en la relación y el proceso de vinculación será más frágil? ¿Podrán ofrecerles mejores condiciones para crear un vínculo paterno-filial? Cuando aceptan al «hermano de» también es una situació de riesgo, porque en realidad el proyecto inicial estaba relacionado con un hijo, pero por conciencia moral, etc., aceptan también al hermano que les proponen.


Por último, queremos plantear una reflexión sobre las parejas que están en dos procesos paralelos: el biológico y el adoptivo. ¿Hasta qué punto la adopción no es más que una posibilidad de «segundo orden» de ser padres? ¿Sería una situación favorable para hacer frente a la complejidad que incorpora la adopción? Desde una postura que legitime todas estas motivaciones que analizamos en aquellas familias que hacen un proyecto de adopción, consideramos importante que puedan ser planteadas y abordadas en cada situación concreta; valorando su incidencia, estimulación de recursos o limitaciones que podrían plantearse en las diferentes situaciones familiares para asumir su rol parental y llevarlo a término de manera adecuada. Entendemos que, si el menor no puede dar respuesta a las expectativas implícitas depositadas en él, porque las motivaciones de los padres adoptivos están más centradas en satisfacer las necesidades individuales y/o de pareja, probablemente el crecimiento emocional del menor se verá afectado en mayor o menor grado, añadiendo un nivel de complejidad que no siempre es fácil de resolver.
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#3
En duelos extensos, provocados por largos períodos de búsqueda, es importante que sean elaborados por ambos, como paso previo y necesario para la solución de su dificultad. Las parejas infértiles pasan por períodos prolongados hasta lograr aceptar su problema. Entendido como: “la pérdida de un proyecto de vida potencial”, donde la continuidad de ambos a través de los hijos, puede darse con la espera necesaria tolerando largos procesos de tratamientos.

La respuesta emocional al proceso de duelo está compuesta por cinco fases según Elizabeth Kubler-Ross, y ellos son:
  • Conmoción y negación (frente al diagnóstico).
  • Cólera.
  • Regateo (aquí, en los pacientes se dan situaciones de mucha impaciencia, exigencia al equipo médico el hijo... ya).
  • Depresión, y por último
  • La aceptación.
El proceso de duelo no se da como conmoción frente a la pérdida de un ser querido, sino la pérdida de un proyecto de vida potencial. La pérdida por infertilidad es por algo que nunca existió. Debido a las esperanzas que producen los constantes adelantos en los tratamientos, las parejas posponen la fase de aceptación

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#4
desde otra visión:

Hay ideas generalizadas acerca de que sólo se puede alcanzar la plenitud a través de la maternidad y que no importan los sacrificios de todo tipo si se logra el hijo anhelado. En algunos ambientes se cultiva una especie de masoquismo maternal (una mujer es tanto más valiosa cuanto más sufrió para llegar a ser madre), instándola a que pruebe todo tipo de tratamientos y técnicas a costa de lo que sea; siendo el costo emocional, psicológico, relacional, económico, a veces excesivamente caro.

Esta sobrevaloración de la maternidad biológica, es fuente de conflictos en muchas mujeres estériles, ya que contribuye a aumentar la vivencia de ser una persona diferente, de escaso valor y hasta marginal. No tener hijos está relacionado con la soledad y en muchos casos la mujer puede llegar a aislarse socialmente. La sobrevaloración de la maternidad biológica contribuye a veces a demorar demasiado tiempo la decisión de adoptar, y en otros casos a obstaculizar el desarrollo femenino en otras áreas distintas a la maternidad.

Cuando prima la sobrevaloración de la biología lo que aparece en las mujeres de manera muy marcada es el deseo de gestar. Estar embarazadas, sentirse fusionadas con un bebé, ver cambiar su cuerpo y poder parir carne de su carne y sangre de su sangre sería la habilitación para poder luego ser madres. En estas mujeres el deseo narcisista prevalece por sobre cualquier otro deseo. El deseo de hijo es deseo de hijo de sus entrañas, igual a ella y fiel a ella.

El poder pasar del deseo de gestar, es decir del deseo narcisista, al deseo de maternar que es el deseo trascendente requiere inevitablemente que la mujer asuma, elabore y asimile su esterilidad/infertilidad y la aceptación de la propia herida narcisista. Aquello que no se puede, lo imposible e irrecuperable debe ser reconocido y aceptado como tal para dar lugar a lo posible.

Ahora bien, muchas veces puede confundirse la elaboración y asimilación de la esterilidad/infertilidad con una pseudoaceptación o especie de resignación que lleve a la mujer a negar imaginariamente su realidad y hacer “como si” fuera lo mismo. Es decir fantasear que el hijo adoptivo o futuro hijo adoptivo será vivido igual que si hubiera estado en su vientre, que no habrán diferencias, que lo querrá igual y llegando más lejos aún, que nadie sabrá o se dará cuenta que no es hijo biológico. Para esto conocemos sobradas situaciones de apropiación de niños a los cuales se les niega todo lo referido a su origen e historia, borrando en un instante y muchas veces para siempre aquello que le recuerde a los adultos su propia historia de imposibilidades.

Muchas mujeres buscan un hijo adoptivo a partir de una estricta necesidad de hijo, y “ [2] cuando se adopta por necesidad de hijo exclusivamente, esa criatura, al ser pensada, sentida, necesitada como algo-que-los-adultos-precisan, no construye su subjetividad como alguien, o sea no adviene a la posición de sujeto, ya que no es mirado como tal. La consulta muestra con frecuencia, a padres preocupados porque el hijo no "sale" como ellos esperaban y necesitaban; no han logrado reconocer en ese niño al sujeto que potencialmente es.

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#5
Bueno, estuve buscando que es el duelo por infertilidad y efectivamente mientras seguimos en los tratamientos no hemos llegado a la etapa de aceptación. Busqué varias fuentes y la aceptación se da cuendo se decide quedarse sin hijos o seguir por la via de la adopción.
Así que quienes estamos en la lucha no podemos hablar de que hemos llegado a una etapa de aceptación.. al menos no a lo que "Duelo por infertilidad" se refiere.

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ESTADIOS PSICOLÓGICOS DE LA PAREJA INFERTIL

Por: Dra. Anameli Monroy, Grupo Ángeles de México

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Estadios psicológicos por los que pasa una pareja infértil:

Es importante reconocer los estadios psicológicos por los que pasa una pareja infértil, para poder comprenderlos y apoyarlos durante su tratamiento médico:

Sorpresa y Negación:

Cuando la persona o la pareja se da cuenta de que no pueden lograr un embarazo o lo logran y lo pierden su reacción es de sorpresa y de choque emocional. Se preguntan ¿por qué yo? o ¿por qué a mí?…

De ahí se pasa a la negación al pensar la posibilidad de que se trate de una etapa que pronto se superará. La pareja elude la realidad y no acepta que se les clasifique como infértil. Si va al médico y este les habla de que es una pareja infértil, es probable que cambie de médico pues desea oir otra respuesta más grata.

La presión social se hace patente a través de preguntas de familiares y amigos, pues en nuestra sociedad se espera que las parejas recién casadas, más o menos empiecen pronto a procrear pues es una parte común en los temas femeninos. La sociedad no prepara ni está preparada psicológicamente para sobrellevar la infertilidad.

El considerar que la situación es transitoria ayuda a la pareja por lo pronto, a aferrarse a la esperanza de un embarazo cercano.

Agresión:

Se puede decir que el paso del tiempo modifica el choque emocional y la dificultad de aceptar la realidad. Sin embargo estas situaciones se convierten en agresión hacia la pareja, sus familiares , a el medico y hasta a la sociedad en general. Surgen sentimientos de recelo, de ser rechazados por las parejas que si lograron tener hijos. La frustración, la agresión, la desesperación y la impotencia, aumentan cada día pues nada ni nadie parece poder ayudarles.

La agresión hacia otras parejas con hijos se hace visible al igual que la envidia hacia los hijos de ellas. Estos sentimientos se unen a otros de injusticia e inconformidad. Las relaciones sociales se convierten en problemáticas, las relaciones sexuales se vuelven obligatorias y pierden su encanto. Ello provoca aun mayor agresión entre la pareja.

Conductas autodestructivas:

La pareja sufre profundamente, se siente infravalorada y receptora de algún castigo lo cual les crea culpa. Esto los lleva a conductas de autodestrucción al cuerpo que no puede engendrar o al cónyuge porque es un inútil. La agresión hacia si mismos se convierte en un estado depresivo. La estima personal se desmorona y aparece un sentimiento de poca valía pues no cumplen con lo que la sociedad espera de ellos. Las interacciones sociales son desagradables, los amigos no proporcionan ningún placer entre la pareja hay un menor grado de unión y por tanto su comunicación se dificulta.

Aislamiento:

Todos los sentimientos y conductas anteriores los van llevando al aislamiento, pues así evitan el sentirse cuestionados, rechazados, el confrontar a los que sí han podido tener hijos, así como ver a estos últimos o inclusive enterarse de un nuevo embarazo. En otras palabras evitan el sentirse miserables, de calidad diferente e inclusive inferior. La pareja sufre profundamente y se siente incomprendida .y surge una polémica entre ellos al sentir que al otro no le importa o no comprende los sentimientos y la crisis emocional por la que atraviesa el cónyuge infertil. La pareja sufre en soledad, en silencio.

Culpa:

Cuando la pareja se esfuerza en intentar el embarazo y no lo consigue, crece paulatinamente un sentimiento de culpa por no poder dar vida a otro ser humano (aproximadamente el 10% de las parejas sufren de infertilidad en Argentina, 1 de cada 7 en el Reino Unido) y esto le hace pensar en darle la oportunidad de que se una a alguien quien si pueda hacerlo. La frágil situación de la pareja infértil se convierte en una situación intolerable.

Duelo:

Finalmente después de periodos de intensa esperanza y optimismo que se alterna con angustia, culpa y frustración, poco a poco van aceptando su incapacidad para concebir, al igual que cuando se pierde a un ser querido, la pareja pasa por un periodo de duelo y abandona la posibilidad de la concepción, aceptando la esterilidad como una limitación personal.

Aceptación y resolución:

La aceptación de la esterilidad es el final de un largo sufrimiento que llega con profunda depresión ya que implica abandonar la lucha y resignarse. La relación sexual, al no ligarse a la reproducción toma otra dimensión nuevamente placentera, pues ya no es obligatoria.

En esta etapa se restructura la vida emocional de la pareja, para aceptarse nuevamente como una pareja infértil, lo cual representa un fracaso personal y deberán enfrentarse ante la sociedad como tal, establecer la nueva autoestima y valía y encontrar nuevas metas u optar por otras opciones como la de permanecer sin hijos, la adopción, etc.. Asimismo implica poner fin a un largo y doloroso conflicto y terminar con un estado de angustia y tensión constantes, restructurar la vida marital y buscar la tranquilidad emocional. Cada pareja tiene sin duda variantes específicas y cada una encontrará una solución óptima si lo discuten abiertamente. Como en toda crisis las personas maduran emocionalmente para enfrentar la presión social y para resolver su conflictiva emocional. Lo que ha pasado, matizará las percepciones y emociones futuras.

Referencias Bibliográficas

o Fabre C., La Infertilidad: sus causas, el estudio y tratamiento de la Pareja

o Esteril, Aspectos Psicológicos relacionados en Programa de Educación y apoyo psicológico. Unidad de Medicina Reproductiva. Clínica Los Condes, Chile. 1998

o Baron L. Investigación Médica Psicológica de la Infertilidad. Manual Farmacéutico No. 493. Argentina 2001.

o Baron L. La mujer oculta la Infertilidad del Varón. Diario La Nación. Argentina 2001.

o Baron L. Cuando Hablamos de Infertilidad…Investigación Médica de Infertilidad. Manual Farmacéutico No. 493. Argentina 2001

o Geneva Foundation for Medical Education and Research. Prodigy UK. 2003

o Internet. Charlas sobre Infertilidad. IRC Hispano. 2002

o Internet. Consultorio de Urología, Andrología y Sexo.. Infertilidad Masculina.

o Malpani A. Rights of the infertile Couple and What Society needs to Do about Them. Adoption Media, LLC 1995 A 2004

o Moscona E.,en Perfil Psicológico de la pareja estéril en Manejo de la Pareja Estéril. De Zárate A y MacGregor C.Trillas, México, 1990.

o Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Guideline Development Group “National Evidence – Based Clinical Guidelines”. 2004

o Southern Medical Association. Lectures on Line: “Evaluation and Treatment of the Infertil Couple” Raleigh, N.C. USA. 2004


Artículo publicado en la actualización: JULIO de 2004.

Revista Electrónica de Psicología "La Misión", Facultad de Psicología de la Universidad Autónoma de Querétaro
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#6
Rev. chil. neuro-psiquiatr. v.38 n.2 Santiago abr. 2000

Rev Chil Neuro-Psiquiat 2000; 38(2): 94-103

ARTÍCULO ORIGINAL

Aspectos emocionales en la infertilidad: una revisión de la literatura reciente

Emotional Aspects in Infertility: a Review of Recent Literature

Estela Palacios, Enrique Jadresic

Sociedad de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía, Chile.(E.P.).
Departamento de Psiquiatría y Salud Mental, Campus Norte, Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Chile.(E.J.).



(Va un extracto del artículo)


Impacto psicológico a nivel invidual y de pareja

En los últimos años se han realizado diversos estudios para evaluar el impacto psicológico que tiene, tanto para la pareja como para cada uno de sus miembros, el diagnóstico de infertilidad. Se ha descrito, en primer lugar, una crisis vital, la cual se origina en múltiples factores y genera un gran desgaste emocional para la pareja, dada su ciclicidad. Se caracteriza porque una y otra vez se repite la vivencia de esperanza (al inicio del ciclo) y fracaso (cuando llega la menstruación). En segundo término, impactan el elevado costo económico del tratamiento, el sometimiento a procesos quirúrgicos con el dolor físico que conllevan, y la invasión a la privacidad sexual de la pareja (1, 13-20).



TABLA 2
PREVALENCIA DE SENTIMIENTOS REPORTADOS POR PACIENTES
INFÉRTILES Y PACIENTES DE UN GRUPO CONTROL

Pacientes



Control










Valor p(prueba x2)




Sorpresa



75, 5%



23,3%










< 0,001







Shock



62,7%



6,0%










< 0,001







Pena



37,2%



4,6%










< 0,001







Vergüenza



77,0%



19,1%










< 0,001







Desear que no fuera









cierto



96,1%



21,4%










< 0,001







Rabia



73,3%



16,5%










< 0,001







Injusticia



87,2%



17,4%










< 0,001







Aislamiento



50,5%



4,2%










< 0,001







Culpa



37,4%



4,2%










< 0,001







Sentirse herido



84,4%



23,7%










< 0,001







Sentirse deprimido



77,9%



11,0%










< 0,001







Sentirse inadecuado



44,8%



4,9%










< 0,001








Fuente: Tomada de Ref. 14.




En estudios que han evaluado las alteraciones emocionales de las parejas que consultan por infertilidad se ha encontrado lo siguiente: sentimientos de inadecuación, desesperación, pena, envidia y celos hacia la mujer embarazada, miedo, pérdida de la libido, impotencia, inestabilidad emocional, pérdida de la autoestima, culpa, depresión, e ideación suicida (3, 14-16, 18, 19, 21).

En un estudio llevado a cabo en Europa se vio que el porcentaje de síntomas depresivos en pacientes infértiles fue de 24,9%, en comparación con un 6,8% en un grupo control (se compararon 281 mujeres en espera de tratamientos de fertilización in vitro con 289 mujeres, de 24 a 35 años, sin problemas de fertilidad). Es interesante señalar que entre las infértiles los síntomas depresivos eran más frecuentes en las que habían sido sometidas a fertilización in vitro clásica FIV previas (33,3%), que en las que se sometían a tratamiento por primera vez (21,1%) (14).

En un estudio canadiense de más de mil parejas con diagnóstico de infertilidad, se encontraron trastornos psicosomáticos, represión de las reacciones emocionales, ocasionalmente un deseo frenético de adoptar un hijo rápidamente o de incorporarse a algún programa de fertilización in vitro y, excepcionalmente, de acudir a madres sustitutas. En este estudio también se constató la necesidad de apoyo psicoterapéutico inpidual o de pareja para ayudar a encontrar en forma apropiada el camino a seguir (22).

El fracaso es un desenlace habitual en los tratamientos de la infertilidad. Según la Red de Fertilización Asistida de Latinoamérica, conformada por 76 centros en los cuales se realizan tratamientos de fertilidad, ocurre en alrededor del 70% de los casos, dependiendo del tipo de tratamiento (23) (Tabla 3).
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#7
TABLA 3
RESULTADOS RED DE FERTILIZACIÓN ASISTIDA


Tratamiento




% fracaso




FIV (Fertilización in vitro clásica)




75,2 %




ICSI (Inyección intracitoplasmática








de espermatozoides)




78,6 %




GIFT (Transferencia del gameto a la








trompa de falopio)




61,0 %





Fuente: Tomada de Ref. 23.

Se ha evaluado a parejas después de haber fracasado en el tratamiento de fertilidad, encontrándose que en el 50% de éstas aparece alguna alteración psicológica importante. Los fenómenos emocionales detectados son muy variados e incluyen los siguientes: a) La pareja se siente incompleta sin la presencia de un hijo, lo cual le impide disfrutar su relación matrimonial. b) Disminuye o desaparece el placer en la relación sexual, ya que se asocia este vínculo sólo con propósitos reproductivos. c) No se puede hablar del problema que los aqueja, éste pasa a constituir un tema tabú. d) Se descubre que los miembros de la pareja no vivieron el deseo de paternidad con la misma intensidad, encontrándose que uno de ellos había realizado el tratamiento para satisfacer a su pareja. e) Se instaura un conflicto de poder entre los miembros de la pareja, los cuales constantemente se reprochan uno al otro la falta de disposición en la tarea de lograr tener un hijo. f) Se trataba de parejas con una relación muy simbiótica y dependientes (16).

Se dispone de escasos estudios acerca de las diferencias en las respuestas emocionales a la infertilidad entre hombres y mujeres. No obstante, se ha observado que la mujer tiende a verse más afectada. La tasa de sintomatología psiquiátrica es mayor en las mujeres infértiles en comparación con sus parejas (1, 15).

En 1996 un estudio realizado en el Departamento de Obstetricia y Ginecología del Hospital Clínico San Borja Arriarán (Santiago), reveló que la mujer estaba más afectada psicológicamente que el hombre (1). Sin embargo, en dicho estudio más del 60% de los portadores del problema reproductivo eran mujeres, lo cual impide obtener conclusiones confiables. En otro estudio, efectuado en el Departamento de Obstetricia y Ginecología del Hospital Clínico de la Universidad de Chile, en 1995, la diferenciación por sexo no pudo ser estudiada, pues hubo un escaso interés de los hombres por participar (17).

Cabe considerar que están expuestas a sufrir el impacto psicológico de la infertilidad, a nivel inpidual y de pareja, todas las parejas afectadas por esta alteración reproductiva. Sin embargo, los datos empíricos indican que serían más vulnerables las parejas que presentan las siguientes características: pobreza de recursos psicológicos, recursos financieros limitados, ausencia de redes sociales de apoyo, negación de la infertilidad y estilo evitativo en el enfrentamiento de los problemas (11, 13, 14).

Finalmente, es importante mencionar que los fármacos utilizados en algunos de los tratamientos de fertilidad producen alteraciones del estado de ánimo. Por ejemplo, el citrato de clomifeno utilizado en la inducción de ovulación produce irritabilidad, labilidad emocional y aumento de los síntomas del síndrome pre-menstrual (24). A su vez, el acetato de luprolide, utilizado en la fertilización in vitro para la regulación hipotalámico-hipofisiaria, puede producir, entre sus efectos secundarios, depresión, problemas cognitivos (de atención, concentración y memoria) y alteraciones de la motricidad fina (25).

Relación con el equipo médico tratante

Al evaluar la necesidad de las parejas de recibir orientación por parte de los equipos de salud mental, se observa una gran desproporción entre éstas y el grado real de incorporación de este tipo de profesionales a los programas de tratamiento de la infertilidad. En Inglaterra, en un estudio realizado en 1997, el 71% de las parejas respondió afirmativamente cuando se les preguntó si les gustaría recibir orientación y apoyo emocional; sin embargo, sólo el 12% de estas parejas declaró haber recibido tal tipo de intervención como parte de su tratamiento (15).

En un estudio realizado en Escocia, en 1998, se evaluó la relación de los pacientes infértiles con sus equipos médicos tratantes. Se preguntó a los pacientes sobre la actitud del médico hacia ellos, sobre si se habían sentido escuchados, acerca de si se les había dado suficiente información sobre su diagnóstico, si encontraban que habían recibido apoyo en los aspectos emocionales de la infertilidad, etc. (26). Resulta interesante comprobar que el grado de satisfacción de los pacientes respecto a la atención recibida fue significativamente mayor, estadísticamente, entre los pacientes que fueron atendidos en clínicas especializadas en infertilidad, que en aquellos que fueron atendidos en departamentos de ginecología de hospitales generales.

También se detectó una mayor satisfacción entre las mujeres atendidas en conjunto con sus parejas, aunque fuera en una sola oportunidad, que en las pacientes que nunca fueron citadas con sus parejas (26).

Más del 70% de las consultadas planteó la necesidad de tener más información sobre la infertilidad, tanto en forma verbal como escrita. Sólo un 14% relató que había recibido apoyo clínico en los aspectos emocionales de la infertilidad y un 57% señaló que le hubiera gustado haber recibido apoyo si éste le hubiese sido ofrecido (26).

Este trabajo concluye que los aspectos más destacados por los pacientes, susceptibles de ser mejorados, son: la cantidad de información y explicación recibidas, la actitud del médico, el apoyo en los aspectos emocionales de la infertilidad y la incorporación de la pareja masculina en el estudio y tratamiento (a pesar de los hallazgos sobre la importancia del factor masculino en la infertilidad, todavía se observa una tendencia a interpretar el problema como un asunto femenino (26)).

Características del duelo de la infertilidad

Syme, en 1997, describió la infertilidad, desde el punto de vista emocional y psicológico, como una pérdida. Esta pérdida se vive en diferentes fases: la primera, cuando el embarazo no ocurre cuando se suponía; enseguida, cuando se suceden los ciclos de tratamiento y éstos no resultan exitosos, y por último, cuando un eventual embarazo culmina en un aborto (21).

La elaboración del duelo se hace más difícil en los dos primeros casos, en los que la pérdida es invisible. Se trata de la pérdida de un hijo que nunca se ha concebido, ni se conoce ni se ha visto, nunca se albergó en el útero y nunca nació (21).

Lo anterior acontece en una sociedad donde las expectativas de fertilidad son altas; sólo un pequeño grupo de personas escoge no tener hijos. Es muy común que en una conversación se pregunte acerca de los hijos, asumiendo que todos son padres. Con frecuencia este estigma social va asociado a mitos relativos a otras imperfecciones, como si no tener hijos se debiera a una decisión movida por el egoísmo o el materialismo (16, 17, 21, 22).

Las parejas infértiles sienten disminuida la sensación de control sobre sus vidas. El poder hacer lo que ellos quieren, el ser padres, les está vedado. Las mujeres a menudo sienten incompleta su feminidad (21).

A continuación se detallan las etapas por las que atraviesan las parejas infértiles, según fueron descritas por Syme. Por cierto, ellas son vividas en forma diferente por cada persona, pero son importantes de considerar en la planificación terapéutica.

1. Paralización: se caracteriza por estar "como zombi" o "en un túnel", muy distante de los demás. Se es invadido(a) por el pensamiento repetido de que lo sucedido no puede ser verdad, de que alguien puede haber cometido un error. Puede haber manifestaciones físicas, como pérdida del apetito o dificultad para concentrarse.

2. Anhelo: etapa cuyo elemento central es la gran necesidad de concretar el deseo de ser padres, un deseo que, al no poder ser satisfecho, se anhela fervientemente. Esto es reforzado por la constante exposición a artículos que ofrece el comercio: ropa de bebés, coches, juguetes, etc. Además, la pareja constata que sus amigos sí tienen hijos y que muchas de sus actividades giran en torno a ellos. Las parejas infértiles se sienten naturalmente excluidas; sienten que ellas son las únicas infértiles. Se percibe la estigmatización social, experimentan rabia, celos. Se ha visto que en esta etapa es importante la explicación médica de la infertilidad, aunque suele no ser suficiente para calmar a la pareja, ya que la rabia antes señalada es intensa, acompañándose a menudo de pena y culpa. Habitualmente, es en este período cuando se necesita empezar con un fuerte apoyo por parte del equipo de salud mental.
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3. Desorganización y desesperación: es la etapa más larga, caracterizada predominantemente por la sensación de culpa. En algunos casos, la persona piensa que la infertilidad podría deberse a una vida sexual algo promiscua cuando joven, sintiendo frecuentemente que es un castigo. Se experimenta una sensación de falta de control, se presentan mucha ansiedad y sentimientos de soledad; muchas veces las parejas se alejan de sus amistades, lo cual es exacerbado por la estigmatización ya mencionada. Es frecuente que las personas cercanas, familiares y amigos, eviten el contacto porque les cuesta enfrentar la disconformidad y el dolor de la pareja infértil. Se sufre de pena, desesperanza; la pareja tiene la sensación de que nada ni nadie los puede ayudar; es muy frecuente la depresión. Durante este período es importante reforzar otros aspectos de la vida, como por ejemplo los laborales y los recreativos. Resulta fundamental ayudar a la pareja a trazarse nuevos objetivos, fortalecer la red social, etc. La vivencia de aflicción está ligada a la historia y los recursos personales. Cuando los recursos internos son insuficientes el sujeto sufre más y tiene mayores dificul tades para aceptar su situación. Mientras más adolescente emocionalmente, más vulnerable.

4. Reorganización: tiene que ver con la aceptación y reorganización de la vida personal. Toma un período de años (dos a cinco) o bien no se da nunca. Hay personas que sienten tal daño emocional que piensan que no pueden ser ayudadas y jamás algo o alguien podrá aliviar su padecer.

Los sentimientos predominantes de cada una de las etapas antes descritas se resumen en la Tabla 4
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Para poder realizar el tratamiento y la prevención pertinentes hay que tener en cuenta los siguientes factores etiológicos y contextuales:

1. Los efectos de la crisis vital: el ser incapaz de procrear deteriora la autoimagen sexual, el hombre se siente poco viril y la mujer se percibe menos femenina.

2. Los efectos de los métodos diagnósticos: el sexo cambia de significado, aquello que antes se hacía por placer ahora se convierte en un trabajo; por lo tanto, las relaciones sexuales se tornan insatisfactorias. Se pierde la privacidad, lo que también dificulta la sexualidad.

De los exámenes, el test post-coital es el que más genera disfunciones situacionales de la erección. Para el hombre se convierte en una situación de evaluación de su virilidad, por lo que generalmente los contactos sexuales que preceden a este examen son vividos en un clima de tensión.

Lo mismo ocurre con la obtención de muestras de semen para espermiogramas, debido a la exigencia de rendimiento, la cual, adicionalmente, es agravada porque el sujeto se encuentra en lugares de es casa intimidad, como baños de hospitales o laboratorios.

3. Los efectos de los procedimientos terapéuticos y de las técnicas de consecución de embarazo: la sexualidad comienza a ser pautada por los períodos fértiles, generando pérdida de la espontaneidad y exigencia de rendimiento, factores que influyen negativamente sobre el desenvolvimiento sexual de las personas (18). Es bastante sabido que el estrés, la ansiedad y la depresión son factores que influyen negativamente en la sexualidad.

Los tratamientos de reproducción asistida implican una gran carga emocional, teniendo en cuenta que en ellos se busca el embarazo. En las mujeres deben tenerse presentes las alteraciones físicas y/o psicológicas provocadas por los tratamientos hormonales, los procedimientos como laparoscopías, ecografías transvaginales, aspiraciones ovocitarias. En el hombre pueden requerirse punciones en el epidídimo y/o biopsias de testículo para obtener espermatozoides, procedimiento cuya influencia sobre la sexualidad puede prolongarse en el tiempo, mucho más allá del final de la intervención (18, 27).

Respecto al tratamiento de los problemas sexuales en parejas infértiles es importante:

a) Prevenir, anticipando y dando información sobre las posibles reacciones que generalmente ocurren. Para esto es útil revisar con la pareja los recursos adaptativos que ella posee, y

b) Eliminar la presión sobre la sexualidad, trabajando la ansiedad anticipatoria, la exigencia de rendimiento y la anticipación de fracaso, los cuales mantienen la disfunción sexual. A menudo es aconsejable dejar de lado por un tiempo la consecución del embarazo (18).

Abordaje terapéutico

En relación a la intervención terapéutica, se ha demostrado que son muy efectivos los abordajes dirigidos a aumentar las habilidades de enfrentamiento del problema. Frecuentemente ocurre que los pacientes que presentan reacciones evitativas desarrollan cuadros depresivos. La práctica clínica muestra que, en la medida que los sentimientos en relación a la infertilidad son verbalizados, disminuyen los niveles de angustia tanto en hombres como en mujeres (28).

Estos hallazgos sugieren que en el enfrentamiento terapéutico es muy útil la utilización de intervenciones de tipo cognitivo-conductual, basadas en el entendido que los problemas emocionales y situacionales a menudo son el producto de una falla en la cognición o percepción de la situación, la que puede ser resuelta desarrollando habilidades, re-aprendiendo, re-armando y modificando las suposiciones negativas que tiene la persona acerca de sí misma. Ventajas de esta modalidad terapéutica son la brevedad de los tratamientos y el que se asocie a la adquisición de otras habilidades: relajación, manejo de ansiedad, asertividad, habilidades sociales (28).
Este tipo de tratamiento se basa en reconocer la fuerte tendencia a pensar en forma autodestructiva y persigue realizar cambios al respecto. Para esto, recurre al monitoreo de pensamientos automáticos; la mediación cognitiva entre los factores sociales externos (falla en las expectativas sociales, pérdida del estatus, sensación de exclusión) y la propia imagen (aceptación de sí mismo); también se le enseña a la persona a reconocer los errores en el procesamiento de la información (28).

Igualmente, se recomienda que los tratamientos de fertilidad sean algo distanciados en el tiempo para "tomarse un descanso" entre uno y otro. No es recomendable la intervención en ciclos consecutivos por el alto desgaste emocional de la pareja (29).

Menning plantea que en el tratamiento es importante también detectar cuándo es el momento de detener la búsqueda del embarazo biológico. Esta decisión de "decir basta" no es tan simple; por un lado porque la ciencia avanza cada día y plantea nuevas posibilidades y, por otro, porque se ha visto que las parejas intentan incluso métodos no tradicionales como la acupuntura, hipnosis, astrología, etc. (20).

Éste es el momento en que aparece la posibilidad de tener un hijo adoptivo o bien constituir una familia sin hijos. Ambas situaciones deben conversarse durante el proceso y para ello es necesario mejorar la comunicación dentro de la pareja y ayudarlos a establecer un punto final (20, 29).

En 1992 se realizó, en los Estados Unidos, un importante estudio en pacientes mujeres con más de cuatro años de tratamiento de infertilidad, atendidas en un centro que incluía el apoyo emocional *entre gado por profesionales de la salud mental* como parte integral de su trabajo. Se las comparó con un grupo control de mujeres, también infértiles, que no recibió ayuda de parte de profesionales de la salud mental. El apoyo emocional consistió en educación sobre infertilidad, terapia focalizada y adiestramiento en relajación y asertividad. A los 18 meses se observó que las mujeres que recibieron apoyo emocional habían alcanzado la condición de madres (biológicas o adoptivas) en un número significativamente mayor que las mujeres del grupo control, que no lo habían recibido. Tomando en cuenta sólo a las madres biológicas, el porcentaje de embarazo de término fue de 54%, en comparación con un 20% en el grupo control (11).

Existen otros temas vinculados a la infertilidad que son importantes de analizar pero que, por su extensión, no se abordarán en la presente revisión. Entre ellos se incluyen las consideraciones éticas en el tratamiento de la infertilidad: la donación de gametos y la manipulación genética; el mayor riesgo de embarazos múltiples, que implican una mayor exigencia psicológica y económica para la pareja; y, finalmente, pero no menos importante, el alto costo económico de los tratamientos, lo cual impide que un amplio sector de la población de nuestro país acceda a las posibilidades terapéuticas existentes (23, 30).

Conclusiones
No se ha llegado a establecer una relación causal entre las alteraciones de la vida emocional y la infertilidad, pero sí hay consenso en que frecuentemente las perturbaciones emocionales, como asimismo los síntomas psicológicos, y a veces incluso cuadros psicopatológicos, son condiciones que se ven como resultado del diagnóstico de infertilidad. En particular, la crisis vital que rodea la infertilidad y la posibilidad de abordaje terapéutico al respecto, subrayan la necesidad de la participación activa de los profesionales de la salud mental junto al equipo de medicina reproductiva. Esta participación debe incluir educación y apoyo emocional a todos los pacientes que se encuentran en estudio y tratamiento de infertilidad. El trabajo terapéutico se reserva a quienes presentan una sintomatología que requiere mayor intervención psicológica y psiquiátrica (6).

Llama la atención la desproporción entre la demanda de ayuda psicoterapéutica por parte de los mismos pacientes y la escasa cobertura existente de programas de apoyo. Esto ha llevado a la incorporación, incluso en algunos países (dictada por ley), de profesionales de la salud mental a los centros de atención de infertilidad. Pese a la escasez de estudios locales sobre el tema, la evidencia disponible sugiere que en nuestro país también se hace necesaria la implementación de equipos multidisciplinarios para tratar la infertilidad, tanto en clínicas privadas como en hospitales generales

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