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IIU, Inseminacion Intrauterina
#1
La inseminación artificial

Esta técnica logra el embarazo en más de la mitad de las mujeres que lo intentan y si no lo consigues, no te preocupes, todavía puedes recurrir a la fecundación in vitro.

La inseminación artificial consiste en la colocación de una muestra de espermatozoides “mejorados” o tratados en el aparato genital femenino, habitualmente en el interior del útero –intrauterina-. Aunque existen otras opciones, como colocar el semen en el cuello uterino, en la trompa de Falopio, en la cavidad abdominal o directamente en el folí ovárica, se ha comprobado que la inseminación intrauterina es la más eficaz en cuanto a resultado, la más sencilla técnicamente y la menos molesta para la paciente
En esta técnica, por lo tanto, no se fecundan los ovocitos artificialmente sino que los espermatozoides deben encontrar el óvulo en la trompa y el más hábil o el de mejor calidad conseguirá fecundar, si es que es capaz.

Permite solucionar dificultades no muy complejas como un semen levemente afectado en su calidad, problemas en el moco cervical que dificulten o impidan el paso de los espermatozoides a su través, dificultades anatómicas a la penetración o eyaculación, etc. Es también la técnica que se emplea cuando el varón carece de espermatozoides en el eyaculado y en la biopsia testicular o cuando en mujeres sin pareja, recurriéndose al banco de semen.

Además de los problemas mencionados (semen patológico, dificultades anatómicas, ausencia de espermatozoides, mujeres sin pareja), la inseminación artificial se emplea también en aquellas parejas que transcurrido un tiempo razonable sin conseguir gestación deciden iniciar un tratamiento. Aunque sea de forma empírica, al tratarse de un método sencillo beneficia a un gran número de parejas con esterilidad de origen desconocido.

Qué pruebas se necesitan antes de iniciarla?


Son fundamentales:
  • un seminograma o estudio del semen que nos diga que la calidad es lo suficientemente buena como para poder intentarlo, ya que si éste es muy pobre habrá que recurrir a la fecundación in vitro,
  • una histerosalpingografía o radiografía que confirme que las trompas – o al menos una- son permebles, de lo contrario el óvulo y los espermatozoides nunca se encontrarían. Obviamente tiene que haber función ovárica para que se produzcan ovocitos, aunque no es imprescindible que la ovulación sea regular.
Cómo se hace

Aunque existen protocolos y formas de trabajar muy diversos, y cada centro aplica el que mejor resultado les da, existen dos opciones:
  • Ciclo natural: la paciente ovula de forma espontánea, lo que se controla mediante dos o tres ecografía a lo largo del ciclo. En su momento previo a la ovulación, cuando el folí está maduro –lo que se comprueba ecográficamente- se induce la ovulación mediante una inyección de hCG y se realizan una única inseminación a las 36 horas o bien dos inseminaciones en dos días consecutivos.
  • Ciclo estimulado: el objetivo es aumentar el número de ovocitos disponibles para incrementar la tasa de gestación, lo que lleva asociado un mayor riesgo de embarazo múltiple. Esta estimulación puede hacerse con diferentes fármacos orales o inyectables, y exige un adecuado control por el especialista, que decidirá qué medicamente y qué dosis es la adecuada para la paciente. Es, sin duda, la opción más empleada.
Cuando sabes el resultado y qué te puede ofrecer

A las dos semanas de la inseminación, si ha habido embarazo, ya se puede detectar en sangre o en orina determinado la beta-hCG. Ecográficamente no será visible hasta al menos tres semanas después de la inseminación.

Como todas las técnicas, variará discretamente en función de los centros y de la edad de la mujer. Con estimulación ovárica aproximadamente el 20% de las mujeres puede quedar embarazada (25% si es semen de donante), y tras cuatro intentos entre el 50 y el 60% consiguen gestación (65% con semen de banco). Estos resultados disminuyen drásticamente a partir de los 39-40 años, no superando el 6% de gestación por intento.

Habitualmente una pareja realiza un máximo de tres o cuatro intentos. Si se trata de una mujer muy joven (<30 años) se puede intentar alguna más, y al revés, en casos de edad avanzada (>38 años) lo lógico sería no hacer más de dos o tres. Obviamente esto se debe discutir en cada caso, ya que no hay una norma general sino una conducta basada en el sentido común.

No es malo hacer más intentos de los recomendados pero tampoco aporta nada. Las parejas o las mujeres que son susceptibles de embarazarse con esta técnica lo van a hacer en los tres o cuatro primeros intentos; si no consiguen gestación, habitualmente será porque esta técnica no soluciona su dificultad o porque tengan algún otro problema no diagnosticado aún, y necesitan algo más complejo. Aunque alguna vez puede haber embarazo en la 7ª u 8ª inseminación, estas casualidades no justifican hacer pasar a todas las mujeres por tantos tratamientos. De hecho, el 95% de los embarazos que se consiguen con la inseminación artificial se obtienen en los cuatro primeros intentos.

La inseminación embaraza a algo más de la mitad de las mujeres que lo intentan. Si no se consigue embarazo lo aconsejable a pasar a una fecundación in vitro, donde además de conseguirse el embarazo con más facilidad obtendremos mucha más información, y veces, el diagnóstico de nuestro problema.

Puede ser que los óvulos no sean buenos, que no fecunden espontáneamente con los espermatozoides, que las trompas no funcionen del todo bien, que los embriones no sean de buena calidad…todo esto en una inseminación no lo vemos.

También puede ser que todo esté correcto y a pesar de conseguir embarazo ya en la fecundación in vitro, nuestro problema siga siendo etiquetado de esterilidad de origen desconocido, que no quiere decir que no tenga causa pero que los métodos diagnósticos actuales no permiten su detección.
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#2
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REPRODUCCION ASISTIDA DE BAJA COMPLEJIDAD

INSEMINACION INTRAUTERINA HOMOLOGA (IIU)
Es la colocación de espermatozoides previamente capacitados en la cavidad uterina, utilizando semen de la pareja, a través de una cánula de inseminación, con el fin de lograr un embarazo.

Indicaciones :

PRIMARIAS

La IIU es la terapéutica de elección inicial:

• Factor cervical (Test Postcoital insuficiente: menos de 10 espermatozoides translativos rápidos/campo HPF)
• Factor coital
• ESCA
• Factor masculino leve a moderado
• Paternidad diferida (con semen homólogo criopreservado): Enf. que requieren de quimioterapia, Enf. crónicas.
• Parejas HIV: serodiscordantes, o ambos infectados (para evitar sobreinfecciones)

OTRAS INDICACIONES

La IIU no necesariamente es la terapéutica inicial:

• Anovulación normogonadotrófica: amenorrea, oligomenorrea, PCO.
• Defectos de fase lútea (DFL)
• Endometriosis
• Obstrucción tubárica unilateral

Estudios previos :

Los mismos se realizarán tal cual fue descripto en la Guía de “Enfoque de la Pareja Infértil”:

• Control ginecológico completo
• Basal hormonal (día 2°a 5)
• Ecografía TV basal
• Cultivo de flujo y moco endocervical
• Histerosalpingografía con prueba de Cotte
• Espermograma completo

Condiciones necesarias :

• Integridad de al menos una de las dos trompas de Falopio.
• Cavidad uterina normal.
• Condiciones espermáticas: se requiere de una concentración de espermatozoides postcapacitación de al menos 5 X 10 6 translativos rápidos.

La morfología estricta no debe dejar de ser tenida en cuenta para decidir realizar IIU, debiendo ser ³ 4%.

A su vez, la TE es significativamente mayor cuando los valores de morfología estricta son mayor o igual a 14% (TE/ciclo entre 15-24%), versus valores de morfología estricta entre el 5-14% (TE/ciclo entre 7-11,4%).

Utilizando valores de morfología de OMS también se han establecido criterios predictivos, siendo la TE/ciclo de 18,2% con valores de OMS mayores al 10%, esta tasa disminuye al 4,3% si la OMS es menor al 10% (1).

No obstante, se debe asesorar a los pacientes que con valores de Kruger menores a 7% las chances de éxito disminuyen.
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#3
Pasos de la IIU :

1. Hiperestimulación Ovárica Controlada (HOC) :

El objetivo de la HOC es el de aumentar la efectividad del método en unos casos y el de lograr la ovulación en otros, y se puede realizar utilizando Citrato de Clomifeno (CC) o Gonadotrofinas (GN), como ya fue desarrollado en la guía de “Inducción de la ovulación”.

En pacientes con infertilidad ovulatoria, la tasa de embarazo por ciclo es mayor cuando se utiliza CC que si se programa un ciclo natural, pero a su vez esta es superior si se utilizan GN (2).

La estimulación debe ser moderada, ya que todos los óvulos producidos se liberarán en las trompas. A diferencia de la tendencia actual en ciclos de alta complejidad (FIV/ICSI) de limitar el número de embriones a transferir, existe aún disparidad en los ciclos de IIU con respecto al número de folículos que se desarrollan, dado que el embarazo múltiple sigue siendo alto en estos procedimientos. Por lo tanto sería importante dirigir una conducta hacia el mismo objetivo, disminuyendo el grado de estimulación ovárica (3).

Si bien la HOC aumenta la tasa de embarazo, en algunos casos específicos, se debe evaluar la posibilidad de realizar la IIU con un ciclo natural para evitar el riesgo de embarazo múltiple. En este sentido, en casos de ESCA, el Royal College de Obstetricia y Ginecología en 1998 otorgó un Grado A de evidencia a la IIU con ciclos estimulados, pero dada la estricta atención para limitar el número de folículos se puso en cuestionamiento la validez de esta medida (4).

2. Monitoreo ecográfico transvaginal :

Este tipo de monitoreo ecográfico es mandatario en ciclos estimulados, dado que sin un estricto control es imposible predecir el número de folículos que se desarrollan en cada ciclo.

Se realiza un monitoreo basal (día 3) para descartar la presencia de imágenes quísticas o residuales ováricas, y para evaluar la reserva ovárica (número de microfolículos), esto último orienta al grado de HOC que se indicará.

Luego se realizan monitoreos periódicos, hasta observar un tamaño folicular adecuado para la descarga con hCG.

Lo ideal es no tener más de 3 folículos dominantes mayores de 14 mm el día de la hCG.

3. Indicación de la hCG :

La aplicación de uhCG 5.000 o 10000 UI (por vía intramuscular), o 250 mcg de rhCG (por vía subcutánea), se indica con folículos dominantes entre 17 y 19mm (con citrato de clomifeno hasta 23mm).

Se estima que en ciclos naturales, el tiempo promedio de ovulación luego del pico de LH es de 32 hs., siendo en ciclos estimulados ³ 36 hs. después de aplicada la hCG y es secuencial durante varias horas. El riesgo de que ocurra un pico prematuro de LH en pacientes estimuladas con GN es del 24% (5).

4. IIU (con semen previamente capacitado) :

El momento en el que se debe programar la IIU posterior a la hCG es discutido, los mejores resultados se obtienen cuando esta se realiza dentro de las 32-38 hs. posteriores a la administración de hCG, momento en el que ocurre la ovulación.

Algunos autores proponen realizar dos IIU a las 12 y 36 hs. como estrategia para abarcar con más eficacia la ovulación. Actualmente no se ha demostrado que la doble inseminación tenga beneficios sobre la inseminación única (6), incluso en meta-análisis con estudios prospectivos randomizados no se demostró diferencia (7).

Desde el punto de vista técnico, la IIU puede realizarse con catéteres de tipo rígidos o flexibles. Es controvertido si el tipo de catéter utilizado influye sobre los resultados. Estudios prospectivos no hallaron diferencias significativas entre estos tipos de catéteres en cuanto a tasa de embarazo (8,9) pero si encuentran importante utilizar una técnica cuidadosa, que incluya no tocar el fondo uterino con el catéter (9).

La capacitación se realiza mediante técnicas de recuperación espermática como el Swim-up o similar, siendo el volúmen a inseminar de 0,4 ml.

Es controvertido los beneficios de realizar la IIU con vejiga llena bajo control ecográfico, lo cual confirmaría la colocación intrautero de la cánula sin que llegue a tocar el fondo, tal como se hace en los procedimientos de alta complejidad.

Si bien, algunos autores sugieren que el reposo por algunos minutos luego de la IIU también sería beneficioso (10), la IIU no requiere de indicaciones posteriores que impidan el desarrollo de las actividades habituales de la paciente.

5. Suplementación de la fase lútea:

Se discuten los beneficios de utilizar dicha suplementación.

Cuando se realiza HOC, puede indicarse progesterona post-IIU hasta el test de embarazo, que de dar positivo, se continuará durante el primer trimestre. Algunas de estas pacientes podrían presentar DFL, por lo que se pueden ver beneficiadas en su conjunto por la HOC y la administración de progesterona.

Suele darse en su forma natural micronizada, vía vaginal, en dosis de 200 a 400 mg/día.

6. Test de embarazo :

Se programa catorce días luego de realizada la IIU. Dos semanas más tarde, si el resultado fue positivo, se realiza la primera ecografía transvaginal.

Resultado deseado :

Generalmente es definido como la presencia de latidos fetales positivos en la ecografía. Sin embargo, esto no refleja el número de sacos gestacionales, ni la tasa final de nacidos vivos.

Se ha sugerido que el resultado deseado debería ser el de un nacido vivo único de término, y que los centros de reproducción deberían reportar los resultados por ciclo de nacidos vivos únicos. Estos autores consideran a los embarazos gemelares y triples como complicaciones, y sugieren que deberían reportarse en forma separada (11).

Porcentaje de éxito :

La TE por ciclo estimulado de IIU reportada es variable, y oscila entre el 10-20% (5,12), dependiendo del tipo de HOC, siendo significativamente menor con CC solo (7,6%) que con CC más GN (12,2%) y que con GN solas (17,4%) (13).

A su vez, la TE acumulada por paciente varía entre un 30,6% si se utiliza CC solo (en la suma de 3 ciclos) (14), hasta un 43% si se utilizan GN (15).

La tasa de nacido vivo por pareja es del 21,1% con HOC con CC solo, en un promedio de 3 ciclos (14), y con CC más GN es del 27,2% en un promedio de 2,8 ciclos (13).

Luego del cuarto intento la TE se estabiliza (13), y por lo tanto es aconsejable intentar hasta 3-6 ciclos por pareja, aunque siempre teniendo en cuenta cada caso en particular y la edad de la paciente.

Cabe destacar que, a su vez, los resultados obtenidos en términos de porcentajes de éxito, también dependen de ciertos factores pronósticos que se describen a continuación.

Factores pronósticos :
  • Edad de la mujer : La TE es significativamente mayor en aquellas pacientes con una edad menor o igual a 35 años (TE clínico 23,1%, tasa de nacido vivo 21,8%) vs pacientes entre 35 y 40 años (TE clínico 10,3%, tasa de nacido vivo 8,6%) y mayores de 40 años (TE clínico 5,9%, tasa de nacido vivo 3,5) (16).
  • Esta diferencia se incrementa si se comparan mujeres antes y después de cumplir los 40 años (TE 9,3% vs. 2,4% respectivamente) (17).
  • Causa de Infertilidad : algunas causas como la anovulación y la ESCA son de mejor pronóstico(13), si bien no todos los autores hallaron diferencias significativas entre los diferentes factores de infertilidad (16).
  • Duración de la infertilidad : el tiempo de infertilidad de la pareja también es un factor a considerar, siendo una infertilidad menor o igual a 3 años de mejor pronóstico que si esta supera los 3 años (TE 9% vs. 2,2% respectivamente) (17).
  • Número de intentos : La TE es mayor en el primer ciclo, y la TE acumulativa aumenta levemente hasta un máximo de 4 intentos (13).
  • Número de folículos maduros : la obtención de 3 o 4 folículos dominantes da mejor pronóstico que si se desarrollan menos de 3 folículos dominantes (13), siendo la TE de 9,1% si tiene igual o más de 3 folículos vs. 4,6% si tiene menos de 3 folículos (17). Al mismo tiempo, es importante tener en cuenta que a mayor número de folículos, mayor es el riesgo de embarazo múltiple .
  • Concentración de espermatozoides : una muestra de semen con una recuperación mayor a 5 millones de espermatozoides móviles es de mejor pronóstico que si recupera por debajo de dicho valor (13).
Complicaciones :
  • Respuesta folicular excesiva : Se considera una respuesta folicular excesiva cuando se desarrollan más de 3 folículos mayores de 14 mm. En este caso, se puede considerar cancelar el ciclo (evitando mantener relaciones sexuales), convertir a FIV (11), o aspirar los folículos sobrantes previo a realizar la IIU.
  • Síndrome de Hiperestimulación Ovárica (SHEO) :
  • Si bien en los tratamientos de baja complejidad suele tener baja incidencia (0,2%) (16), hay que tener en cuenta este cuadro, sobre todo en pacientes con PCO.
  • Embarazo múltiple (EM) : La incidencia del EM en ciclos estimulados con GN oscila entre el 12 y 27% (18), siendo menor con CC solo, de hasta un 10% (11).
Dentro de los EM, el riesgo por ciclo de IIU de embarazo triple o mayor es de 4 por mil (19). Este riesgo está relacionado al número de folículos desarrollados, dado que la incidencia de embarazo triple o cuádruple aumenta marcadamente con 5 o más folículos maduros (13).

Debe tenerse en cuenta que todas las complicaciones descriptas, en cierta medida, se pueden prevenir realizando un manejo médico adecuado y cuidadoso en cuanto al esquema y dosis que se indica en cada paciente.

También es importante tener presente los signos de alarma ante una sobre-estimulación para actuar en consecuencia, según lo descripto anteriormente.
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#4
Otros tipos de Inseminación :

• Inseminación cervical (Cup) :

El Cup puede considerarse en los casos de factor coital, o en casos con semen heterólogo, y eventualmente puede no utilizarse HOC en la mujer.

Sin embargo, estudios de meta-análisis prospectivos randomizados, evidenciaron mayor tasa de embarazo acumulada con IIU y semen congelado de donante que con inseminación cervical (20).

Desde el punto de vista técnico, el Cup se realiza con semen fresco, 12 hs. posteriores al pico de LH, dado que luego el moco cervical comienza a ser hostil para los espermatozoides. El mismo debe retirarse 8 hs. post-inseminación.

• Perfusión Tubárica :

Esta ténica consiste en bañar ambas trompas con semen previamente capacitado, con un volúmen de 4 ml .

A diferencia de la IIU, esta se realiza antes del momento de la ovulación, es decir, antes de las 36 hs. de aplicada la hCG, para no producir el desplazamiento en sentido contrario de los óvulos, dado el mayor volúmen inseminado.

Tampoco con este método se han observado ventajas sobre la IIU (21).

SUGERENCIAS

Las siguientes son sugerencias acerca del manejo de la IIU :
  • Realizar la HOC con gonadotrofinas, tomando en cuenta el esquema a utilizar según la edad de la paciente, la reserva ovárica, y los distintos factores pronósticos.
  • Estricto monitoreo ecográfico transvaginal.
  • Programar la administración de hCG con folículos dominantes entre 17 y 19 mm, si se utilizan gonadotrofinas.
  • No obtener más de 3 folículos mayores de 14 mm el día de la hCG. De no ser así considerar medidas (cancelación, convertir a FIV, aspirar folículos sobrantes).
  • Realizar la IIU 32 a 38 hs. posteriores a la hCG.
PUNTOS A DISCUTIR (CONTROVERSIAS)
  • Cirugía translaparoscópica diagnóstica :
  • Considerarla antes de realizar IIU?
  • Considerarla luego de 3 o 4 IIUs fallidas?
  • No considerarla y pasar directamente a Alta Complejidad?
  • Ciclo natural :
  • Considerarlo?
  • En que casos?
  • Suplementación de FL :
  • Uso de progesterona post IIU?
  • En qué casos?
  • Qué dosis?
  • Hasta cuando? , Reposo post-IIU , Indicarlo? , Por cuanto tiempo?
Referencias
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• Stewart JA. Stimulated intra-uterine insemination is not a natural choice for the treatment of unexplained subfertility. Should the guidelines be changed? Hum Reprod 2003 18 (5):903-7
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• Karande VC. A randomized prospective comparison between intrauterine insemination and fallopian sperm perfusion for the treatment of infertility. Fertil Steril 1995, 64 (3): 638-40
• Realizar una única IIU por ciclo.
• Realizar hasta 3-4 ciclos de IIU por paciente.
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#5
Detalle del procedimiento de una inseminación, super bien descrito en detalle por Fer2006 :

Originalmente posteado por Fer2006


Lo que suele suceder para las IIU (inseminación intra uterina) es que piden que tu marido deje una muestra en el laboratorio, o la lleves tu desde la casa, unas 2 a 3 horas antes de la inseminación. Cuando la llevas de la casa lo debes hacer en un frasquito estéril, que este bien abrigado y cerrado y generalmente se transporta en el pecho para que no se enfrie. Luego en el laboratorio hacen la separación espermática y queda un líquido claro que parece ser muy poco, pero es el concentrado de los mejores candidatos.

Ese líquido es el que te van a colocar en la inseminación. Este líquido contiene químicos que son los mismos que hay al interior del útero, con la finalidad de que los espermios módifiquen su forma (morfología) y puedan posteriormente ingresar al óvulo.

En cuanto a la inseminación, te recomiendo que vayas con tu marido, es más relajante dentro de toda esta carrera. Piensa que es posible que en ese momento te estés embarazando.

El doctor te colocará una especie de cánula hasta el interior de tu útero y en algunos casos hasta el inicio de las trompas de falopio. Luego a través de él inyectará los espermios y te pedirá que tengas unos 5 minutos de reposo.

También ten en cuenta que en ocasiones los doctores te piden repetir la IIU, por lo cual puede que la realices 2 días seguidos, pero esto no es siempre.

Luego hay que armarse de paciencia en la espera que suele ser estresante

Fernanda.
Doce años haciendo el camino más fácil.
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#6
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[SIZE=4]COMPARACIÓN DE LOS PARÁMETROS SEMINALES EN LA PREDICCIÓN DEL RESULTADO DE LA INSEMINACIÓN INTRAUTERINA EN EL FACTOR MASCULINO[/SIZE]

Drs. Patricio Donoso P., Rodrigo Enríquez R., Patricio González S., René Salinas S., Luis Roblero S., Isabel Carrasco F., Gonzalo Duque A.
Unidad de Medicina Reproductiva. Clínica Alemana de Santiago, Chile.




RESUMEN


Se presenta un análisis retrospectivo de ciclos de inseminación intrauterina efectuados por factor masculino entre Enero de 1998 y Marzo de 2002. El objetivo fue evaluar el valor predictivo de los parámetros seminales en el resultado de la inseminación intrauterina tanto en la muestra nativa como en la separación espermática. Se analizaron 423 ciclos de inseminación intrauterina por factor masculino en 193 pacientes, con una tasa de embarazo por ciclo de un 14,2%. Sólo el tiempo de infertilidad y la morfología espermática resultaron ser variables con diferencias significativas entre el grupo con y sin embarazo. Concluimos que los parámetros espermáticos no constituyen por sí solos elementos predictores del resultado de la inseminación intrauterina.
PALABRAS CLAVES: Inseminación intrauterina, factor masculino




SUMMARY


The aim of this study is to establish the predictive value of the seminal parameters in the result of intrauterine insemination in couples with male factor infertility.
A retrospective study of cycles in couples with male factor between January 1998 and March 2002 is analyzed.
A total of four hundred twenty three intrauterine insemination cycles for male factor on 193 patients were studied. The overall pregnancy per cycle was 14,2%. Time of infertility and sperm morphology showed a good predictive value for a successful pregnancy.
In conclusion seminal parameters by themselves have no predictive value on the result of intrauterine insemination.
KEY WORDS: Intrauterine insemination, male factor




INTRODUCCIÓN

La inseminación intrauterina constituye una herramienta terapéutica comúnmente utilizada en el manejo de la pareja infértil por factor masculino leve a moderado con tasas de embarazo por ciclo entre 10 a 20% (Enlaces habilitados sólo para miembros. Regístrate o Inicia Sesión para verlos.).
Este procedimiento consiste en la transferencia de espermatozoides dentro de la cavidad uterina a través de un catéter. La separación espermática para la inseminación intrauterina se realiza a través de técnicas de gradiente, las cuales permiten la selección de los espermatozoides con mejor movilidad y morfología, junto con la eliminación de desechos celulares, anticuerpos y mediadores inflamatorios.
Múltiples publicaciones (Enlaces habilitados sólo para miembros. Regístrate o Inicia Sesión para verlos.-Enlaces habilitados sólo para miembros. Regístrate o Inicia Sesión para verlos.) han intentado identificar los factores predictores de su resultado tanto en la historia clínica como en el análisis de semen, siendo los más relevantes la edad de la mujer, el tiempo de infertilidad y la severidad del factor masculino. Del mismo modo, la separación espermática constituye un elemento importante en la decisión de efectuar inseminaciones intrauterinas o proceder directamente a una fertilización asistida, sin embargo, no existe consenso en la literatura sobre el mejor punto de corte para discriminar que pacientes se beneficiaran de esta terapia (Enlaces habilitados sólo para miembros. Regístrate o Inicia Sesión para verlos.-Enlaces habilitados sólo para miembros. Regístrate o Inicia Sesión para verlos.).
El objetivo del estudio es comparar los parámetros seminales tanto en la muestra nativa como en la separación espermática, para establecer el mejor predictor del resultado en pacientes subfértiles sometidas a inseminación intrauterina por factor masculino.

MATERIAL Y MÉTODOS


Se realizo una evaluación retrospectiva de los ciclos de inseminación intrauterina efectuados entre Enero de 1998 y Marzo de 2002 en la Unidad de Medicina Reproductiva de Clinica Alemana de Santiago. Todas las parejas fueron sometidas a un estudio básico que incluyó: historia clínica y examen físico, perfil hormonal (prolactina, pruebas tiroídeas), seguimiento folicular ecográfico y/o progesterona en día 21 del ciclo, histerosalpingografía y análisis de semen con separación espermática. La separación espermática se efectúo mediante centrifugación en gradiente de Percoll al 40% y 80%, obteniendo la muestra a inseminar en un volumen de 0,5 ml de medio de cultivo.
El grupo estudio incluyó aquellas parejas en las que la inseminación intrauterina se realizó por la existencia de un factor masculino definido por la OMS (Enlaces habilitados sólo para miembros. Regístrate o Inicia Sesión para verlos.) como una concentración de espermatozoides menor a 20 millones/ml, una movilidad progresiva (A+B) menor a 50% y/o una morfología normal menor a 30%. Excluimos del análisis aquellas pacientes en que se efectuaron inseminaciones por infertilidad de causa inexplicada y las mujeres mayores de 40 años.
Se definieron 2 variables de análisis en la separación espermática: el recuento de espermatozoides móviles separados (REMS) y el recuento de espermatozoides móviles normales separados (REMNS). Estos valores se establecieron multiplicando la concentración de espermatozoides por la movilidad progresiva (A+B), ajustando al volumen a inseminar (0,5 ml) para el caso de REMS y agregando la morfología normal para el REMNS.
En algunos casos se efectuaron dos inseminaciones intrauterinas por ciclo. La inseminación intrauterina se realizó 24 a 36 horas después de la administración de 5.000 UI de gonadotrofina coriónica (HCG) mediante un catéter Genitor o Cook y 48 horas después en caso de inseminación doble. El criterio para la administración de HCG fue la presencia de al menos 1 folículo de 18 mm de diámetro en la ecografía. En ausencia de menstruación, se indicó una subunidad beta cuantitativa considerándose positivo un valor ³10 UI/ml.
Para el análisis estadístico, se construyeron curvas ROC (Receiver Operating Characteristic Curve) con el objetivo de determinar el valor predictivo de las diferentes variables, siendo significativa el área bajo la curva ubicado por sobre el valor 0,5. Las comparaciones de porcentajes se hicieron mediante chi-cuadrado y las de promedios usando test de Student para muestras independientes. Se consideró significativo todo valor p£0,05.

[SIZE=3]RESULTADOS [/SIZE]

El análisis consideró 423 ciclos de inseminación intrauterina (193 pacientes) que cumplieron con los criterios de inclusión. La edad promedio de las pacientes fue de 32 años (R: 23-39) y el tiempo de infertilidad 31,7 meses (R: 10-120). Un 85,3% correspondió a infertilidad primaria y 14,7% a infertilidad secundaria. Setenta y tres pacientes presentaban una patología concomitante al factor masculino (Enlaces habilitados sólo para miembros. Regístrate o Inicia Sesión para verlos.). En un 96,5 % de los ciclos se utilizó hiperestimulación ovárica con citrato de clomifeno asociado a gonadotrofina menopausica humana. La tasa de embarazo por ciclo fue de un 14,2%.

Tabla I

Distribución de los diagnósticos concomitantes con factor masculino
en pacientes sometidas a inseminación intrauterina

Diagnóstico



n (%)




Anovulación



24 (32,9)



Endometriosis mínima o leve



39 (53,4)



Factor tuboperitoneal operado



6 (8,2)



Mioma uterino



4 (5,5)




Total



73 (100)




En el análisis de las curvas ROC el tiempo de infertilidad demostró ser un parámetro clínico predictor del resultado de la inseminación con un punto de corte significativo a los 18 meses (Area bajo la curva= 0,59; IC 95% (0,51-0,67)). Al agrupar esta variable en periodos de 1 año (Enlaces habilitados sólo para miembros. Regístrate o Inicia Sesión para verlos.) observamos una disminución en la tasa de embarazo después de los 25 meses lo cual no alcanzó significancia estadística.


[Imagen: pag21-3.jpg]


Figura 1. Correlación entre el tiempo de infertilidad y la tasa de embarazo por ciclo.


Las Enlaces habilitados sólo para miembros. Regístrate o Inicia Sesión para verlos. y Enlaces habilitados sólo para miembros. Regístrate o Inicia Sesión para verlos. muestran que tanto la concentración espermática como la movilidad progresiva en la muestra nativa no revelaron valores predictores del resultado del procedimiento. Sin embargo, al evaluar la morfología espermática se observó que para un valor de 25% existía una diferencia significativa en la tasa de embarazo por ciclo con un área bajo la curva de 0,61; (IC 95% 0,53-0,68).


[Imagen: pag21-1.jpg]

Figura 2. Correlación entre concentración espermática y probabilidad de embarazo (Curva ROC).


[Imagen: pag21-2.jpg]

Figura 3. Correlación entre movilidad progresiva y probabilidad de embarazo (Curva ROC).

Para las variables estudiadas en la separación espermática (REMS y REMNS) no se observó un punto de corte significativo ya que el área bajo la curva en ambos casos fue de 0,54; IC 95% (0,47-062).

Las Enlaces habilitados sólo para miembros. Regístrate o Inicia Sesión para verlos. y Enlaces habilitados sólo para miembros. Regístrate o Inicia Sesión para verlos. muestran las tasas de embarazo por ciclo para las variables estudiadas tanto en la muestra nativa como en la separación espermática.

Tabla II
Tasa de embarazo por ciclo según las variables en la muestra seminal nativa

Concentración (millones/ml)



n ciclos



Tasa embarazo/ ciclo (%)




< 5



51



9,8



5-10



29



20,7



10-20



62



21,0



20-40



73



14,0



> 40



206



12,6









Movilidad progresiva (%)









< 20



18



16,7



20-30



0



0



30-40



15



33,3



40-50



30



13,3



> 50



356



13,5









Morfología normal (%)









< 5



6



0



5-10



12



25,0



10-20



109



9,1



20-30



184



14,1



>30



112



19,0





Tabla III
Tasa de embarazo por ciclo de acuerdo con las variables en la separación espermática

Espermatozoides móviles separados (millones)



n ciclos



Tasa embarazo/ ciclo (%)




< 1



45



8,9



1-2



22



18,2



2-3



15



20



3-4



19



15,8



4-5



12



33,3



5-10



73



17,8



10-20



81



12,3



>20



146



11



Espermatozoides móviles normales separados (millones)
< 1



99



13,1



1-2



53



17



2-3



49



26,5



3-4



29



17,2



4-5



19



10,5



5-10



84



10,7



10-20



57



10,5



> 20



17



11,7




DISCUSIÓN

El análisis de semen con separación espermática constituye el examen diagnóstico que aporta mayor información en la evaluación del factor masculino, entregando además orientación con respecto a las alternativas terapéuticas (Enlaces habilitados sólo para miembros. Regístrate o Inicia Sesión para verlos., Enlaces habilitados sólo para miembros. Regístrate o Inicia Sesión para verlos.). La inseminación intrauterina ha demostrado buenos resultados en casos de factor masculino leve y moderado, sin embargo, en los casos severos se obtienen mejores tasas de embarazo con inyección intra citoplasmática de espermio (ICSI) (Enlaces habilitados sólo para miembros. Regístrate o Inicia Sesión para verlos., Enlaces habilitados sólo para miembros. Regístrate o Inicia Sesión para verlos., Enlaces habilitados sólo para miembros. Regístrate o Inicia Sesión para verlos., Enlaces habilitados sólo para miembros. Regístrate o Inicia Sesión para verlos.). Nuestros resultados muestran que exceptuando la morfología espermática, los parámetros seminales en la muestra nativa no poseen un adecuado valor predictivo como variables únicas para decidir el tratamiento. Es así como incluso en casos de oligospermia severa (<5 millones/ml) obtuvimos una tasa de embarazo por ciclo de 9,8%, y en astenospermia moderada a severa (movilidad progresiva < 20%) de 16,7% (Enlaces habilitados sólo para miembros. Regístrate o Inicia Sesión para verlos.). Sólo la morfología espermática demostró una adecuada correlación con la tasa de embarazo por ciclo con un valor de 25%.
Con respecto a la separación espermática, la mayoría de las publicaciones han demostrado que el mejor predictor lo constituye el REMS con un valor mínimo de 1 millón de espermatozoides (Enlaces habilitados sólo para miembros. Regístrate o Inicia Sesión para verlos., Enlaces habilitados sólo para miembros. Regístrate o Inicia Sesión para verlos., Enlaces habilitados sólo para miembros. Regístrate o Inicia Sesión para verlos.). No obstante, nuestros resultados no revelaron una diferencia significativa en la tasa de embarazo cuando se analizó esta variable, lo cual podría ser consecuencia del número de casos evaluados (Enlaces habilitados sólo para miembros. Regístrate o Inicia Sesión para verlos.). Del mismo modo el REMNS no logró predecir un resultado adverso observando una tasa de embarazo por ciclo de 13,1% con valores < 1 millón. En el estudio de Ombelet y cols la morfología en la separación espermática sólo fue relevante en el resultado cuando el recuento de espermatozoides móviles era menor de 1 millón, grupo en el cual no se lograban embarazos si la morfología resultaba inferior a un 4% (Enlaces habilitados sólo para miembros. Regístrate o Inicia Sesión para verlos.).
Además de los parámetros seminales se analizó el tiempo de infertilidad, dado que ha demostrado ser una importante variable en la decisión de efectuar ciclos de inseminación intrauterina (Enlaces habilitados sólo para miembros. Regístrate o Inicia Sesión para verlos., Enlaces habilitados sólo para miembros. Regístrate o Inicia Sesión para verlos.).
En esta serie la tasa de embarazo disminuyó significativamente cuando el tiempo de infertilidad superó los 18 meses. Otros autores que también han dado importancia a esta variable han encontrado quiebres significativos en los resultados con infertilidad de más larga data (30 meses y 6 años) (Enlaces habilitados sólo para miembros. Regístrate o Inicia Sesión para verlos., Enlaces habilitados sólo para miembros. Regístrate o Inicia Sesión para verlos.).
En conclusión, nuestros datos revelan que sólo el tiempo de infertilidad y la morfología espermática en la muestra nativa constituyen variables relevantes en la predicción del éxito de la inseminación intrauterina por factor masculino.

BIBLIOGRAFÍA

1. Duran H, Morshedi M, Kruger T, Oehninger S. Intrauterine insemination: a systematic review on determinants of success. Hum Rep Update 2002; 8: 373-84.
2. Hughes E. The effectiveness of ovulation induction and intrauterine insemination in the treatment of persistent infertility: a meta-analysis. Hum Rep 1997; 12: 1865-72.
3. Guzick D, Carson S, Coutifaris C y cols. Efficacy of superovulation and intrauterine insemination in the treatment of infertility. N Engl J Med 1999; 340: 177-83.
[ Enlaces habilitados sólo para miembros. Regístrate o Inicia Sesión para verlos. ]
4. Goverde A, McDonell J, Vermeiden J, Schats R, Rutten F, Schoemaker J. Intrauterine insemination or in vitro fertilization in idiopathic subfertility and male subfertility: A randomized trial and cost-effectiveness analysis. Lancet 2000; 355: 12-8.
5. Nuojua-Huttusen S, Tomas C, Bloigu R, Tuomivaara L, Martikainen H. Intrauterine insemination treatment in subfertility: an analysis of factors affecting outcome. Hum Rep 1999;14: 698-703.
6. Dickey R, Pyrzak R, Lu P, Taylor S, Rye P. Comparison of the sperm quality necessary for successful intrauterine insemination with World Health Organization threshold values for normal sperm. Fertil Steril 1999; 71: 684-89.
[ Enlaces habilitados sólo para miembros. Regístrate o Inicia Sesión para verlos. ]
7. Horvath P, Bohrer M, Shelden R. Kemmann E. The relationship of sperm parameters to cycle fecundity in superovulated women undergoing intrauterine insemination. Fertil Steril 1989; 52: 288-94.
[ Enlaces habilitados sólo para miembros. Regístrate o Inicia Sesión para verlos. ]
8. Ombelet W, Vandeput H, Van de Putte G y cols. Intrauterine insemination after ovarian stimulation with clomiphene citrate: predictive potential of inseminating motile count and sperm morphology. Hum Rep 1997; 12: 1458-63.
9. Campana A, Sakkas D, Stalberg A. y cols Intrauterine insemination: evaluation of the results according to the woman's age, sperm quality, total sperm count per insemination and life table analysis. Hum Rep 1996; 11: 732-6.
10. Van Voorhis B, Barnett M, Sparcks A, Syrop C, Rosenthal G, Dawson J. Effect of the total motile sperm count on the efficacy and cost-effectiveness of intrauterine insemination and in vitro fertilization Fertil Steril 2001; 75:661-8.
[ Enlaces habilitados sólo para miembros. Regístrate o Inicia Sesión para verlos. ]
11. Organización Mundial de la Salud. Manual de Laboratorio de la OMS para el examen del semen humano y de la interacción entre el semen y el moco cervical Segunda Edición. Buenos Aires. Editorial Medica Panamericana, 1992.
[SIZE=1]12. Van Waart J, Kruger T, Lombard C, Ombelet W. Predictive value of normal sperm morphology in intrauterine insemination: a structured literature review. Hum Rep Update 2001; 7: 495-500. [/SIZE]
Doce años haciendo el camino más fácil.
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#7
Si en la ciudad que vives hay algún infertólogo y un laboratorio que realice el procedimiento de la capacitación espermática no necesitas nada más, los valores son variados, pero a mi en antof. me sale incluyendo medicamentos de estimulación, seguimiento folicular, capacitación espermática y la misma iiu 140 lucas. Ahora bien en Stgo. lo hacen en CLC, CLN, IDIMI, IVI. Muchos lugares, suerte.
Shiky.
PD.Si estás con infertólogo él debe saber y manejar el tema.
Responder
#8
Gracias Brujita por la información de esta carpeta, me ha servido mucho!! Wink

TRINI :grouphug:
Responder
#9
Que excelente información y mas que es imprimible.... Gracias.
Responder
#10
Que buena informacion, alguien sabe si hay algun medico infertologo en los recomendados del foro que sea especialista en esta tecnica o cualquiera de ellos la hace??? alguna de ustedes se a realizado este procedimiento y con que doctor??

Gracias!!!
Responder
#11
Abril, a mí me tinca que todos los doctores la hacen. Y te aseguro que acá casi todas lo hemos hecho, jaja.- Yo me atiendo con Durruty y él me ha hecho las 2 IIU.-
Cariños
Responder
#12
Excelente información.
Gracias Brujita
Responder
#13
chicas una consulta...
Cuanto sale una iiu, con Durruty en la Clinica las condes??? o en la Catolica???
y todo esto es completamente particular verdad??
Responder
#14
Chicas alguna sabe cuanto cuesta una iiu en el centro medico san jorge con el doctor manzur?
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#15
Miren en Enlaces habilitados sólo para miembros. Regístrate o Inicia Sesión para verlos.

Doce años haciendo el camino más fácil.
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#16
no he encontrado nada ahi relacionado con San Jorge
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#17
[SIZE=7][SIZE=7][SIZE=3]INSEMINACIÓN INTRAUTERINA[/SIZE]
[SIZE=1][SIZE=1]DR. ANTONIO MACKENNA I. (1), DRA. CATALINA HITSCHFELD B (1), (2)[/SIZE]
[SIZE=1]1. Unidad de Medicina Reproductiva. Departamento Obstetricia y Ginecología. Clínica Las Condes.

2. Becada Universidad de Chile-Clínica Las Condes.
[/SIZE]
[SIZE=1]Enlaces habilitados sólo para miembros. Regístrate o Inicia Sesión para verlos.[/SIZE]

[SIZE=1][SIZE=1][SIZE=1][SIZE=1]RESUMEN
[/SIZE]
[/SIZE]
[SIZE=1][SIZE=1]La Inseminación Intrauterina (IIU) es un procedimiento utilizado [/SIZE][/SIZE][SIZE=1]
[SIZE=1]para el tratamiento de la infertilidad. En la actualidad las dos

principales indicaciones para la IIU son el factor masculino
leve y la infertilidad de causa desconocida.
Los resultados obtenidos de la medicina basa en evidencias
recomiendan que la IIU se realice en ciclos estimulados, en los
cuales se gatille la ovulación con Gonadotropina Coriónica
humana (hCG) y se suplemente la fase lútea con progesterona.
Igualmente, se recomienda una monitorización ecográfica del
crecimiento folicular y la realización de dos inseminaciones
por cada ciclo de tratamiento.
Para realizar la IIU se requiere de la indemnidad anatómica
de los genitales internos de la mujer y de una separación
espermática > 1,0 - 1,5 millones de espermatozoides con
motilidad progresiva. Las evidencias muestran que las mejores
probabilidades de embarazo se producen cuando la mujer es
menor de 35 años y la infertilidad es menor a cinco años.
Nuestra tasa global de embarazo por ciclo con IIU en parejas
infértiles es de 14,1%. Por otro lado, la tasa cumulativa de
embarazo con IIU no recomienda realizar más de 4 a 6 ciclos
de tratamiento, ya que las posibilidades de éxito después de
ese tiempo son mínimas.

[SIZE=1][SIZE=1][SIZE=1]Introducción[/SIZE][/SIZE][/SIZE][SIZE=1][SIZE=1]
[/SIZE]
[SIZE=1]El conocimiento del trasporte espermático a través del tracto genital[/SIZE]
[SIZE=1]femenino en la especie humana es limitado. Sin embargo, a partir de

estudios in vivo en animales y algunos estudios in vitro en humanos se
puede deducir que de los millones de espermatozoides depositados en
la vagina durante una relación sexual sólo algunos alcanzan el cuello
uterino, penetrando el moco cervical. Menos aún son capaces de avanzar
por la cavidad uterina, hacia las trompas de Falopio, y llegar a la
porción distal de las mismas, donde debiera ocurrir la fecundación. De
manera que, son sólo cientos los espermatozoides móviles que finalmente
llegan a estar en contacto con el ovocito y sólo uno de ellos lo
fecundará (1).
La disminución progresiva del número de espermatozoides disponibles,
en la medida que se avanzan por el tracto genital femenino, hace que
cualquier alteración en la cantidad y calidad espermática o anomalía en
el proceso de migración sea gravitante en la posibilidad de que ocurra
la fecundación. Existen ciertas situaciones, que constituyen causas de
infertilidad, en las cuales el proceso mediante el cual los gametos masculinos
llegan a reunirse con el ovocito está alterado en alguna de sus
etapas. Una de ellas es la presencia de un moco cervical hostil al paso
de los espermatozoides por el cuello del útero, que es la única puerta
de entrada de los gametos masculinos. Un asegunda situación de desventaja
para que los espermatozoides lleguen al sitio de la fecundación
es la disminución del recuento, de la viabilidad, de la motilidad progresiva
y de la morfología normal de los espermatozoides.
En la imposibilidad de tratar el factor causal se plantea como posible
tratamiento el depositar directamente una selección de los mejores
espermatozoides dentro de la cavidad uterina, atravesando el cuello,
acercándolos así al sitio donde ocurre la fecundación, lo cual aumentaría
la probabilidad que ésta se verifique. Este procedimiento se denomina
inseminación intrauterina (IIU) y se ha utilizado en las últimas
cinco décadas, principalmente para tratar la infertilidad producida por
un factor cervical y masculino. También se ha usado este procedimiento,
como tratamiento empírico, en parejas con infertilidad de causa desconocida.
A pesar de ser un método ampliamente utilizado para el tratamiento de
la infertilidad, la IIU continúa siendo un procedimiento controvertido,
especialmente en relación a sus indicaciones y efectividad (2).
[/SIZE]
[SIZE=1]
[SIZE=1]Procedimientos
[/SIZE]
[/SIZE]

[SIZE=1]Estimulación de la ovulación:
[/SIZE][SIZE=1]Con el fin de optimizar los resultados de la IIU se ha recomendado practicar[/SIZE]
[SIZE=1]el procedimiento en ciclos con una estimulación leve y controlada

de la ovulación. Nuestros resultados, en 175 ciclos de IIU, muestran
que la inducción de ovulación presenta un beneficio en relación a los
ciclos espontáneos, lográndose una tasa de embarazo de un 14,1%
en las pacientes estimuladas y de sólo un 6,9% en las pacientes no
estimuladas. El número de folículos obtenidos con la inducción de la
[SIZE=1][SIZE=1]ovulación es también relevante. En efecto, Merviel reporta un aumento[/SIZE][/SIZE][SIZE=1]
[SIZE=1]significativo de la tasa de embarazo clínico de un 9,8% con un sólo

folículo a un 14,5% cuando hay dos folículos (3). Van Rumste publicó
un metanálisis, en que se analizaron 11.599 ciclos de inducción de ovulación,
comparando los resultados de ciclos monofoliculares con ciclos
multifoliculares. Este autor reporta un aumento de la tasa de embarazo
en un 5% con dos folículos, en un 8% con tres folículos y en un 8% con
cuatro folículos. Por otra parte, en este mismo estudio, la tasa de embarazo
múltiple aumenta en un 6% con dos folículos, en un 14 % con
tres folículos y en un 10% con cuatro folículos (4). En estos últimos dos
grupos de pacientes aparecen los embarazos triples y cuádruples, complicación
que debe evitarse. En base a esto, nuestra recomendación,
para la mayoría de los casos, es realizar una inducción de la ovulación
buscando el desarrollo de dos folículos, aunque, si existen elementos
de mal pronóstico (edad > 35 años > 5 años de infertilidad, separación
espermática deficiente, múltiples ciclos sin resultado) podría aceptarse
realizar la IIU con un máximo de tres folículos.
La inducción de la ovulación ofrece la ventaja adicional de permitir, en
la mayoría de los casos, una adecuada programación de la IIU en relación
al día y hora en que se indica la Gonadotropina Coriónica humana
(hCG) para desencadenar la ovulación.
[/SIZE]
[SIZE=1]Suplemento de la fase lútea:[/SIZE]
[SIZE=1]Otro elemento a tener presente en el procedimiento es el suplemento[/SIZE]
[SIZE=1]con progesterona de la fase lútea en los ciclos estimulados para

realizar una IIU. Esto se justifica porque existen evidencias de que en
estos ciclos hay una mayor incidencia de insuficiencia de la fase lútea
(5). En un estudio prospectivo y randomizado, realizado en pacientes
con infertilidad de causa desconocida, Erdem demostró que la tasa de
embarazo aumenta de un 23,8% a un 44,3% al usar progesterona
micronizada en fase lútea (6).
[/SIZE]
[SIZE=1]Monitorización del ciclo:[/SIZE]
[SIZE=1]Diagnosticar la ovulación y el consiguiente momento adecuado para[/SIZE]
[SIZE=1]practicar la IIU, es parte importante del éxito de esta terapia, de manera

que, es fundamental realizar un seguimiento ecográfico del crecimiento
folicular en cada ciclo de tratamiento. Como la recomendación es
realizar la IIU en ciclos estimulados, lo más apropiado es gatillar la
ovulación con la administración de hCG, remedando el peak de LH, y
planificar el procedimiento según ello. Lo habitual es que si se realiza
una IIU, ésta se haga 36 horas después de la inyección de hCG y si se
realizan dos se haga una a las 12 horas y otra a las 36 horas después de
la administración de hCG. Sin embargo, el alza de LH puede ser prematura,
especialmente en ciclos en que se estimula la ovulación y hay más
de un folículo. Una alternativa es realizar mediciones diarias de LH en
orina desde que el folículo de mayor tamaño tiene 14 mm y así detectar
si ocurre un alza prematura de LH. Si ésta ocurre, se puede realizar la
inseminación 24 a 36 horas después de la primera detección del alza de
LH en orina. Otra alternativa para obviar un posible peak prematuro de
LH es utilizar antagonistas de Hormona Liberadora de Gonadotropinas
(GnRH). En el metanálisis de Kosmas, el uso de antagonistas de GnRH
[SIZE=1][SIZE=1]se asocia a un aumento significativo de la tasa de embarazo de un[/SIZE][/SIZE][SIZE=1]
[SIZE=1]11,5% en el grupo no tratado a un 16,9% en las pacientes que recibieron

antagonistas de GnRH, lo que significa un incremento de un 56%
en la tasa de embarazo (7). Sin embargo, el uso clínico de los antagonistas
de GnRH es materia de discusión, sobretodo por el aumento de
los costos, lo cual no ha permitido que sea introducido rutinariamente
en la práctica clínica. Por otro lado, Blumenfeld sugiere que una forma
de burlar el rol negativo del alza prematura de LH es utilizar dos inseminaciones
intrauterinas en cada ciclo de tratamiento (8).
[/SIZE]
[SIZE=1]Preparación de la muestra espermática:[/SIZE]
[SIZE=1]El procedimiento utilizado en la preparación del semen para una IIU[/SIZE]
[SIZE=1]consiste en obtener los mejores espermatozoides para ser utilizados.

Es decir, separar los espermatozoides vivos, móviles y morfológicamente
normales de los espermatozoides muertos o inmóviles, leucocitos y
bacterias.
Existen principalmente dos procedimientos de laboratorio para lograr el
objetivo de separar los mejores espermatozoides:

[/SIZE]
[SIZE=1][SIZE=1]
[/SIZE]
[/SIZE]
[SIZE=1]La muestra de semen es dejada licuar por 30 minutos y luego es[/SIZE]
[SIZE=1]separada por una gradiente discontinua de densidad. Esta gradiente
se centrifuga a 300 G por 10 minutos. El pellet formado se resuspende
en 3 ml de medio de lavado de espermatozoides y se lava dos veces a
300 G por 10 minutos cada vez. Finalmente el pellet se resuspende en
0,1 ml de medio de cultivo, quedando la muestra lista para ser colocada
en un catéter y realizar la IIU.
[/SIZE][SIZE=1][SIZE=1]
[/SIZE]
[/SIZE]
[SIZE=1]La muestra de semen es dejada licuar por 30 min. Se toma 1 ml de[/SIZE]
[SIZE=1]semen y se homogeniza con 2 - 3 ml de medio de lavado de espermatozoides.
Se centrifuga a 300 G por 10 minutos. El pellet resultante se
resuspende en medio nuevamente y se vuelve a centrifugar. Se elimina
el medio y sin perturbar el pellet se agregar medio de cultivo suplementado
con Suero Sustituto Sintético. Se deja incubando a 37ºC por 30 a
60 minutos de acuerdo a la concentración deseada. Se remueve con
cuidado la solución superior con los espermatozoides que han migrado
desde el pellet, se lleva a 0,1 ml de medio y la muestra está lista para
ser colocada en un catéter y realizar la IIU.
No hay pruebas suficientes para recomendar alguna de las dos técnicas,
ya que no hay diferencia significativa en las tasas de embarazo logradas
con una u otra (9).
[/SIZE][SIZE=1]Técnica de inseminación:[/SIZE]
[SIZE=1]Con la paciente en posición de litotomía se procede a colocar un espéculo[/SIZE]
[SIZE=1]vaginal para exponer el cuello del útero. Luego se atraviesa el

cuello con un catéter, especialmente diseñado para ello, para depositar
la muestra espermática en la cavidad uterina (Figura 1). El procedimiento
de inyectar los espermatozoides ha sido recientemente analizado por
Mansour, con el fin de estudiar la presencia de peristaltismo uterino
y su capacidad de movilizar la muestra hacia la vagina y no hacia el
fondo uterino, como debiera ser. Lo que se recomienda es, una vez
[SIZE=1][SIZE=1]introducido el catéter a través del cuello, cerrar el espéculo de modo de[/SIZE][/SIZE][SIZE=1]
[SIZE=1]ejercer presión sobre el labio anterior y posterior del mismo por 1 a 2

minutos antes de inyectar la muestra. Una vez realizada la transferencia
de los espermatozoides a la cavidad uterina se debe mantener el espéculo
cerrado por un periodo de 10 minutos, disminuyendo así el reflujo
de la muestra hacia la vagina de un 74% a un 18%, lo cual aumentaría
las probabilidades de lograr un embarazo (10).

[SIZE=1]
Número de inseminaciones por ciclo:
[/SIZE]
[SIZE=1]
Con respecto al número de inseminaciones por cada ciclo de tratamiento,
Ragni realizó un trabajo prospectivo y randomizado en parejas con
infertilidad de causa masculina e infertilidad de causa desconocida, demostrando
una mejoría significativa de los resultados al realizar dos inseminaciones
en vez de una. En efecto, la tasa de embarazo en el grupo
de infertilidad masculina aumentó de un 4,6% a un 15,8% y en el
grupo de infertilidad de causa desconocida de un 10,9% a un 21,9%
al realizar dos IIU por ciclo en vez de una (11). En el metanálisis de
Cantineau se encontraron resultados concordantes y los autores afirman
que el beneficio de realizar dos inseminaciones por cada ciclo de tratamiento
podría deberse al momento de la inseminación respecto a la ovulación
(12). Es decir, al incrementar el rango de tiempo de disponibilidad de
los espermatozoides para fecundar el ovocito mejorarían los resultados.


[SIZE=1][SIZE=1][SIZE=1]
Efectividad del procedimiento
[/SIZE]
[/SIZE]
[SIZE=1]
Efectividad teórica:
[/SIZE]
[SIZE=1]
Una buena forma de conocer la efectividad teórica del procedimiento
es comparar la tasa de embarazo en mujeres sanas sometidas a IIU en
un ciclo espontáneo y con espermatozoides normales (Grupo 1: semen
no congelado de donantes fértiles) con la tasa de embarazo en un grupo
similar de parejas sanas que tienen relaciones sexuales dirigidas
en el período fértil (Grupo 2: mujeres que suspenden anticoncepción
[SIZE=1][SIZE=1]
para embarazarse). En efecto, un 28,6% de las mujeres del grupo 1 se
embarazaron y un 23,1% de las parejas del grupo 2 lograron embarazarse
(13). Bajo esta perspectiva, la IIU en parejas sanas es tan eficiente
como las relaciones sexuales en el período fértil, pero no más efectiva.
De estos resultados también se puede concluir que la efectividad teórica
del procedimiento es de 28,6% y que las tasas de embarazo que
estén por debajo de esta cifra son atribuibles a la patología subyacente,
es decir, aquella patología causante de la infertilidad.
[/SIZE]
[SIZE=1]
Efectividad real:
[/SIZE]
[SIZE=1]
Otra forma de evaluar la efectividad del procedimiento es comparar
los resultados obtenidos con IIU y con relaciones sexuales dirigidas al
período fértil en un mismo grupo de pacientes. Esto es la efectividad
real del procedimiento en parejas infértiles, que es lo que más interesa
a médicos y pacientes.
Cuando la infertilidad es por un factor masculino leve la IIU tendría
beneficios en relación al coito programado. Así lo sugiere Gregoriou
en 130 ciclos, demostrando un aumento de la tasa de embarazo de un
3.9% con relaciones sexuales dirigidas a un 11.5% con IIU (14). Sin
embargo, en el último metanálisis sobre este tema, publicado por The
Cochrane Library (15), no se encontraron diferencias estadísticamente
significativas en las tasas de embarazo entre los ciclos con IIU y los
ciclos con relaciones sexuales dirigidas en las parejas con infertilidad
causada por un factor masculino leve. Los mismos autores concluyen
que no es posible descartar un beneficio y este resultado se explicaría
porque los estudios disponibles no presentan grupos realmente aleatorios,
porque el diagnóstico de infertilidad masculina es disímil y porque
hay variadas maneras de diagnosticar la ovulación.
Otra de las indicaciones propuestas para la IIU ha sido el factor cervical,
sin embargo, la última revisión de The Cochrane Library sobre el tema
no muestra que existan estudios con una calidad suficiente como para
generar una evidencia sólida que apoye el uso de la IIU en pacientes
con diagnóstico de factor cervical (16). Aún más, actualmente la existencia
del factor cervical es un tema controvertido, ya que el Test Post
Coital, que fue el pilar del diagnóstico por años, no reporta un gran
valor predictivo. Por esto, muchas de estas pacientes se incorporarían al
grupo de pacientes con diagnóstico de infertilidad de causa desconocida,
en el cual si se han demostrado los beneficios de la IIU.
Por último, al evaluar cual es el impacto de la IIU, realizada en ciclos
estimulados, en parejas con infertilidad de causa desconocida, el metanálisis
de Verhulst muestra un evidente beneficio en comparación a las
relaciones sexuales dirigidas (17). No hay suficientes evidencias para
afirmar que este beneficio es igual en ciclos naturales, ya que son muy
escasos los estudios con un diseño adecuado. Por otra parte, estudiando
un grupo de parejas con infertilidad inexplicable, Guzick demostró
que la tasa de embarazo aumenta de 19% a 33% si se comparan los
resultados de ciclos naturales con coito programado y ciclos con inducción
de la ovulación e IIU, respectivamente (18). Hay que destacar que
este último grupo tiene tasas de embarazo comparables a la efectividad
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teórica del procedimiento, lo cual representa las mejores tasas de embarazo
obtenidas en todas las series clínicas publicadas.
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Indicaciones y resultados.
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Teóricamente, la IIU está indicada en el factor cervical, el factor masculino
leve y la infertilidad de causa desconocida (17, 19, 20). Aunque
el primero de estos diagnósticos sea dudoso, las pacientes son las mismas,
ya que aquellas con supuesto factor cervical se incorporarían al
grupo de infertilidad de causa desconocida. Por otra parte, al analizar la
efectividad real del procedimiento, si se comparan, en diferentes grupos
de pacientes, las tasas de embarazo con IIU y con coito programado los
resultados son controversiales. En efecto, las múltiples variables involucradas
en la probabilidad que tiene una pareja infértil de embarazarse
hacen difícil comparar los resultados de los diferentes estudios clínicos
realizados (15). Esta misma situación debe ser considerada al momento
de indicar un tratamiento con IIU. Es decir, hay que tener en cuenta
aquellas variables que hacen disminuir la tasa de embarazo (elementos
de mal pronóstico) y se debe discutir con las parejas la indicación y
otras alternativas de tratamiento antes de proceder.
En relación a la historia clínica, nuestros resultados, en 407 ciclos de IIU
(21), demuestran que la tasa de embarazo es de sólo un 3,5% en mujeres
mayores de 35 años (Figura 2) y de sólo un 2,2% en aquellas parejas que
tienen más de 5 años de infertilidad (Figura 3). Por otra parte, respecto a
los exámenes de laboratorio y su relación con la probabilidad de fecundación,
nuestros resultados muestran que con una separación espermática
mayor de >1,5 millones de espermatozoides con motilidad progresiva la
tasa de fecundación en fertilización in vitro (FIV) es de un 50%. Bajo este
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número de espermatozoides, la tasa desciende progresivamente en la
medida que se logran separar menos gametos con motilidad progresiva,
lo cual haría poco recomendable indicar una IIU. Aún más, la falla total
de fecundación con FIV es de sólo un 2% si la separación espermática
es >1,5 millones de espermatozoides con motilidad progresiva y aumenta
consistentemente con separaciones menores (Figura 4). Si bien estos
son nuestros resultados históricos con FIV, ellos hacen presumir que al
realizar una IIU sea menos probable que ocurra fecundación si la separación
espermática está por debajo de 1,5 millones de espermatozoides
con motilidad progresiva. Estas cifras son concordantes con las tasas de
embarazo con diferentes separaciones espermáticas reportadas en la literatura,
las que convergen en la recomendación de no practicar IIU con
separaciones espermáticas <1,0 - 1,5 millones de espermatozoides con
motilidad progresiva (19, 22).
La infertilidad de causa desconocida debe tratarse como un problema
aparte, ya que se ha demostrado que las tasas de fecundación con FIV
son significativamente menores que en parejas con factor tubario (23),
lo cual se debe, en parte, a una disminución en la capacidad fecundante
de los espermatozoides (24), que se observa en un 32% de los hombres
con infertilidad inexplicable. De tal manera que, en la infertilidad de
causa desconocida, se justificaría realizar un Test de Hemizona para
evaluar la capacidad fecundante de los espermatozoides antes de proceder.
Si el resultado es > 0,6 nuestros resultados con FIV muestran
sólo un 1% de falla total de fecundación y con índices menores a 0,6 la
falla total de fecundación aumenta a más de 20% (Figura 5). En estos
últimos casos no sería recomendable indicar una IIU y ni siquiera una
FIV, sino que hacer directamente una Inyección Intracitoplasmática de
Espermatozoides (ICSI).
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Ciclos inseminación
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Un último elemento a considerar acerca de los resultados es la tasa
acumulativa de embarazo (Figura 6). Nuestros resultados en 407 ciclos
muestran que después de 6 ciclos de IIU un 68% de las mujeres están
embarazadas y no ocurren nuevos embarazos. En efecto, el 97,7% de
los embarazos se lograron en los primeros 4 ciclos, de manera que,
no se justifica hacer más de cuatro a seis ciclos de tratamiento, sino
que proponer alternativas, como la FIV o ICSI. Estos resultados son
concordantes con otros grupos que han demostrado que el 88% de los
embarazos ocurren en los tres primeros ciclos y el 95% en los cuatro
primeros ciclos, de un total de 676 ciclos (25). Por otra parte, Merviel
no reporta nuevos embarazos por sobre el sexto ciclo de estimulación,
de un total de 1038 ciclos estudiados (3).
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Costo-beneficio.
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Ya que hay evidencias para sostener que las tasas de embarazo con IIU
en ciclos estimulados son significativamente mejores que las relaciones
sexuales dirigidas en el factor masculino leve y la infertilidad de causa
desconocida, un análisis costo beneficio debiera centrarse en comparar
el procedimiento con la FIV. En este sentido, se ha demostrado que el
costo por bebé nacido vivo es significativamente menor para un ciclo
estimulado con IIU que para un ciclo de FIV (26, 27), al menos en el
factor masculino leve. Este análisis no es válido para el factor masculino
severo, en cuyo caso el ICSI ofrece tasas de embarazo significativamente
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Responder
#18
que sucede si te realizan la IIU a las 40 hrs de administracion de hcg y no a las 36 hrs????????
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#19
Excelente información Smile Muchas gracias ¡¡¡ Confusedmiley20:
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